Genoptræningsplanens anvendelig i neurorehabiliterings forløb set i et organisatoriske tværsektorilet perspektiv

Introduktion

’Bekendtgørelse om genoptræningsplaner’ blev vedtaget af Folketinget i 2001 (rev. 2006) som et supplement til den gældende sundhedslov. Formålet med genoptræningsplanerne (GOP) er at sikre målrettede, sammenhængende og effektive genoptræningsforløb for patienter, der har behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Behovet for udarbejdelse af genoptræningsplaner skyldes således bl.a. det danske sundhedsvæsens struktur med adskilte sektorer og de deraf følgende vanskeligheder i sektorovergangen,men indtil kommunalreformens ikrafttræden blev der ikke konsekvent udarbejdet GOP’er.

Med kommunalreformen i 2007 blev al genoptræning, der ikke foregår under indlæggelse på sygehus, fremover et kommunalt ansvarsområde. Kommunerne fik således en ny opgave på sundhedsområdet i form af pligt til at yde vederlagsfri genoptræning til personer, der efter
udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. I relation hertil fik genoptræningsplanerne en central placering og bevillingsmæssigt stor betydning.

Loven om genoptræningsplaner er en rammelov. Derved kan den enkelte kommune forvalte opgaven ud fra de rammer og sundhedsaftaler, der er indgået på de enkelte områder. Det er
altså den enkelte kommune, som har myndigheds– og finansieringsansvaret for indsatsen efter hospitalsindlæggelsen og dermed forsyningsforpligtelsen.

Beskrivelse af aktivitet og forløb m.v.

For mennesker med følger efter akut opstået hjerneskade har den nuværende udformning af genoptræningsplanen, som helt overvejende fokuserer på de fysiske deficits, store mangler.
Da dokumentet jo er retsgyldigt og kan betragtes som borgerens ’recept’ til at få opfyldt sit behov for videre genoptræning/rehabilitering, ses der for denne målgruppe et stort behov for, at der udvikles praksis for egentlige rehabiliteringsplaner, der bl.a. også fokuserer på de
kognitive deficits.

Ligeledes er det også nødvendigt, at skelne mellem begreberne genoptræning og rehabilitering.
Genoptræning anvendes ofte om indsatsen over for konsekvenser af sygdom og har en hierarkisk tilgang med hovedvægt lagt på selve diagnosen og dennes umiddelbare konsekvenser for fysiske, mentale og sociale funktioner og færdigheder. Altså forsøger man at
genoptræne det, der er nedsat eller gået tabt.

’Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.’ Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Rehabiliteringsforum Danmark. MarselisborgCentret, 2004.

Ligeledes er følger efter en akut hjerneskade i mange tilfælde en meget kompleks problemstilling, som kræver stor mono- og tværfaglig ekspertise

Neurorehabilitering
Dette specialefelt under det neurologiske domæne, har nationalt udviklet sig gennem de sidste ca. 20 år. Sundhedsstyrelsens redegørelse fra 1997 (behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser, SST 1997)har været med til at centralisere de højt specialiserede enheder i Øst – og Vestdanmark. Ligeledes har redegørelsen fokuseret på struktur og indhold.

Udviklingen indenfor neurorehabilitering har ligeledes begrebsmæssigt flyttet sig fra genoptræning til rehabilitering. Udgivelsen af ’Hvidbogen’ i 2004 har intensiveret ICF både som begrebsramme, men også som redskab og forståelse i rehabiliteringsindsatsen for den ramtes
følger af en erhvervet hjerneskade ift. den samlede livssituation.

Rehabiliteringen i hospitalsregi tilrettelægges med udgangspunkt i ICF og tværfaglig koordineret indsats. Mange neurologiske afdelinger/neurorehabiliteringsinstitutioner inviterer de kommunale instanser til at deltage i teammøder/konferencer og specielt
udskrivningskonferencer. Dette mhp. at sikre en koordineret indsats i sektorovergangen.
Dette er, på trods af de gode intentioner fra begge sektorer ofte der, hvor borgeren og dennes pårørende oplever, at det sammenhængende forløb ikke fungerer.

Hvad kan så være årsagen til dette?
Den nuværende genoptræningsplan tager umiddelbart kun eller mest sigte på fysiske deficits og ikke de kognitive følger af en erhvervet hjerneskade. Derfor har mange enheder, der arbejder i hospitalsregi med neurorehabilitering, udarbejdet bilag som medsendes en
genoptræningsplan. Dog er det, som loven er i dag, kun genoptræningsplanen der er retsgyldig. Der er derfor ingen sikring af borgerens rettigheder ift. behov for videre rehabilitering af de kognitive deficits. Det er jo ofte disse, som gør, at borgeren måske ikke kan varetage sin tidligere rolle i en familie eller den tidligere jobfunktion.

Genoptræningsplanen skal, som det står beskrevet i loven, følge borgeren og beskrive borgerens behov ved udskrivningstidspunktet. På trods af, at mange kommuner ved at deltage i udskrivningskonferencer, der ofte ligger 1 -2 uger før den endelige udskrivning, kender
borgerens behov, kan kommunen oftest ikke handle før genoptræningsplanen foreligger og derefter har kommunen 5 hverdage til at iværksætte indsatsen. Derved kan genoptræningsplanen i praksis komme til at virke hæmmende på det sammenhængende forløb, hvilket jo absolut ikke var hensigten.

Betydning
Denne noget overordnede beskrivelse af problematikken ved de eksisterende genoptræningsplaner bygger på den erfaring, som opleves i hospitalssektoren, når man arbejder med neurorehabilitering.

Grundtanken omkring genoptræningsplanen er ’ok’ (at sikre opfyldelse af borgernes genoptræningsbehov), men den er udarbejdet meget overordnet og må anses for ufyldestgørende. Det derfor en nødvendighed, at man i fremtiden får udviklet mere specifikke
rehabiliteringsplaner til hvert enkelt sygdomsområde, der specifikt tilgodeser de individuelle behov, som forskellige lidelser efterlader, eks. en rehabiliteringsplan til borgere med følger efter erhvervet hjerneskade, hvor både de fysiske, psykiske, sociale og kognitive følger efter skaden indgår. Dette vil også give den kommunale sektor et bedre værktøj til at målrette sin indsats.

Det skal i den forbindelse nævnes, at der i Folketinget i december 2009 er fremsat et ændringsforslag til sundhedsloven mhp. at der i sygehusregi skal udarbejdes rehabiliteringsplaner til de borgere, som udskrives fra sygehus med et lægefagligt begrundet rehabiliteringsbehov. I bemærkningerne til lovforslaget står der bl.a. ” Det er forslagsstillernes opfattelse, at den nødvendige identifikation og koordinering bedst muligt sikres, ved at regionsrådet tilbyder en rehabiliteringsplan – frem for i dag kun en genoptræningsplan – til
patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat rehabilitering efter udskrivning fra sygehus. Forslaget sikrer, at det udskrivende sygehus kan forholde sig til patients samlede
situation og behov frem for kun at forholde sig til behovet for fysisk genoptræning. Rehabiliteringsplanen er samtidig patientens sikkerhed for en målrettet sundhedsmæssig indsats rehabiliteringsindsats efter udskrivning fra sygehus.”

Ligeledes skal det nævnes, at der i Sundhedsstyrelsen i 2009 er sat et arbejde i gang med at udarbejde forløbsprogrammer for mennesker med følger efter erhvervet hjerneskade og apopleksi. Dette arbejde kompletteres med en MTV og forventes færdig i 2011. I dette arbejde
vil der være et særligt fokus på sektorovergangen i forløbsbeskrivelsen.

Alle hospitaler i DK står overfor en kommende akkreditering under Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). I denne indgår en akkrediteringsstandard (2.17.1 Aftaler om samarbejde med
primærsektoren). Standardens formål er at sikre, at patienten oplever overdragelsen koordineret. Her har alle i hospitalssektoren altså en forpligtelse til at efterleve en koordineret overdragelse. Dette kan jo kun opnås såfremt der er en gensidig kommunikation mellem de to sektorer.

Fremmende/hæmmende faktorer
Det kan på baggrund af denne lidt kortfattede beskrivelse konkluderes, at der fremadrettet er behov for at sikre denne målgruppe en bedre, bredere og mere sammenhængende rehabiliteringsindsats, f.eks. ved at der bliver indført lov om udarbejdelse af rehabiliteringsplaner, som der politisk er ved at komme fokus på.
Ligeledes kunne perspektivet være, at der kommer mere fokus på videre udredning i kommunalt regi, da nogle borgere udskrives efter meget korte indlæggelsesforløb, hvor specielt de kognitive problemstillinger ikke når at blive udredt.
Som nævnt i denne gennemgang kan det også være hæmmende, at kommunerne kun kan handle udfra GOP som først udførdiges på selve udskrivningstidspunktet og der derved opstår et ”hul” i det sammenhængende patientforløb.

Temaer

Praksishistorie nr. 14

Institution/Organisation: Center for Neurorehabilitering -Kurhus
Kontaktperson: Ld. Sygeplejerske Lis Petersen

Kilde: Praksishistorie 14 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010

TILMELD NYHEDSBREV

Mest læste

Seneste kommentarer