Projektet bestod i et samarbejde mellem Herning, Randers, Skive og Viborg kommuner samt MarselisborgCentret i Århus og indgik som ét af 11 projekter om kommunal kræftrehabilitering, støttet af en pulje 40 mio. kr. til en styrket indsats på kræftrehabiliteringsområdet i et partnerskab mellem Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Kommunernes Landsforening og Kræftens Bekæmpelse.
Projektet forløb fra 01.01.2007-31.03.2009 med en afprøvningsfase på et år.
Formålet med undersøgelsen var at udvikle, afprøve og evaluere kommunale indsatser, der
- aktivt inddrage, støtte og fremme borgerens evner og muligheder for selv at håndtere sit sygdoms- og behandlingsforløb samt afledte vanskeligheder i hverdagslivet ved hjælp af en tidlig rehabiliteringsindsats
- skabe sammenhæng, koordination og samarbejde i kræftrehabiliteringsforløb for borgeren på tværs af kommunale serviceområder, hospitalssektoren og almen praksis samt inddrage
private/ frivillige organisationer og
aktivt inddrage og udbygge samarbejdet mellem borgeren samt offentlige og private virksomheder omkring arbejdsfastholdelse hos borgeren med kræft.
Indsatsområder i projektet var kommunalt forankrede tilbud om 1) rehabilitering i form af en bred vifte af tilbud, 2) forløbskoordinering ved en kommunal forankret forløbskoordinator og 3) arbejdsfastholdelse som et særligt fokusområde i tilbud om rehabilitering.
Målgruppen var borgere i den erhvervsaktive alder (18-64 år) med en diagnosticeret kræftsygdom, uanset kræftform. Borgerne har her kunnet få støtte til rehabilitering fra diagnosetidspunktet, under behandlingsforløbet og efter afsluttet behandling.
Beskrivelse af aktivitet og forløb m.v.
I alt 142 borgere rettede kontakt til forløbskoordinator i de fire kommuner, heraf indgik 115 borgere i evalueringen af projektet.
Aktiviteten eller indsatsen i projektet (afprøvningsfasen) bestod i tilbud om kontakt til en forløbskoordinator i hver af de fire kommuner, der som opgave havde 1) at identificere borgernes vanskeligheder ifm. kræftsygdommen og behandlingen og behov for støtte til rehabilitering,
arbejdsfastholdelse og koordinering, 2) etablere eller videreformidle kontakt til relevante rehabiliteringstilbud samt 3) varetage koordinering af indsatserne, især hos borgere med længerevarende og komplekse vanskeligheder. På afgrænsede områder kunne koordinatoren selv gå
ind og handle sammen med borgeren, især områder, hvor koordinatoren havde faglige kompetencer til håndtering af borgerens problemer.
Projektet var organiseret efter en hovedplan, som illustreret nedenfor:
Det fremgår af figuren, at koordinatorfunktionen var omdrejningspunktet for hele rehabiliteringsindsatsen. Efter henvisning (fx fra hospital, ydelseskontor) eller henvendelse fra borgeren eller dennes pårørende etableredes der aftale om en indledende samtale. Denne samtale, evt. suppleret af efterfølgende samtaler, fokuserede på identifikation og vurdering af borgerens behov for ’rehabilitering’. Ud fra en individuel plan blev relevante rehabiliteringsindsatser tilbudt og iværksat. Afhængigt af borgerens situation kunne forløbet omfatte kontakter og samtaler (telefonisk, på kommunen eller i dennes hjem) vekslende fra 1-2 kontakter til over 25 kontakter med en indsats, der kunne rumme forskellige former for aktiviteter, fx støtte og motivation,
’holde sagen på sporet’, vejledning/rådgivning, koordinering, handle for borgeren osv.
Forudsætning for, at koordinatoren kunne handle ift. borgerens situation, var bl.a., at hun dels have et meget grundigt overblik over kommunens og andre aktørers rehabiliteringstilbud, dels opbyggede og vedligeholdt et tæt samarbejde med de mange aktører i forskellige afdelinger og sektorer, som indgik i rehabiliteringsindsatsen på kræftområdet.
For en uddybende beskrivelse henvises til rapporter og bilagssamling på MarselisborgCentrets hjemmeside:
http://www.marselisborgcentret.dk/funktioner/publikationer/
Betydning
Ud fra en analyse af borgernes sociale baggrund blev der bl.a. identificeret kendetegn hos borgere, over for hvem der bør være særlig opmærksomhed omkring behov for kræftrehabilitering; det vil sige borgere med et ’smalt’ netværk og borgere med uddannelse på faglært niveau eller derunder.
Et af projektets hovedbidrag var en beskrivelse af fire scenarier af kontakt- og koordineringsforløb med kendetegn for omfanget og karakteren af borgernes behov for rehabilitering ved kræft. Scenarierne udgør nogle gode pejlemærker for identifikation og differentiering af
målgrupper og rehabiliteringsbehov hos borgere med kræft. I forlængelse af beskrivelsen af scenarierne for koordineringsforløb/-behov blev der udarbejdet en model for kompleksitet i et rehabiliteringsforløb. Denne model kan anvendes som redskab til at vurdere, hvornår et rehabiliteringsforløb kan forventes at blive komplekst.
I arbejdet med forløbskoordinering viste det det sig, at valg af organisering af opgaven og den enkelte koordinators faglige kompetencer havde væsentlige konsekvenser for rehabiliteringspraksis.
De to kommuner, der havde organiseret koordinatorfunktionen i sundhedsområdet med sundhedsfaglige kompetencer praktiserede en betydelig bredere rehabiliteringsindsats end i de to kommuner, der havde organiseret ordningen på beskæftigelsesområdet med medarbejdere med administrative/socialfaglige kompetencer.
Tidspunktet for tilbud om støtte til rehabilitering blev for nogle borgere oplevet som aktuel ved diagnosetidspunktet; for en stor del af borgerne oplevede først behovet undervejs eller ved afslutningen af behandlingsforløbet.
Den konkrete rehabiliteringsindsats blev belyst gennem en beskrivelse af borgernes vanskeligheder i hverdagslivet, og hvilke konkrete rehabiliteringsindsatser borgerne har fået tilbudt. Her viste der sig betydelige forskelle i bredden af den formidlede rehabiliteringsindsats
over for borgerne ift. hvor indsatsen var forankret i kommunen og hvilke faglige kompetencer den enkelte koordinator havde. Størst bredde havde de to kommuner, der havde placeret indsatsen i sundhedsområdet med en koordinator med sundheds-/socialfaglige kompetencer.
Arbejdsfastholdelse var et vigtigt fokusområde for alle borgere; arbejde giver liv; men ikke for enhver pris. Gennem de indledende samtaler med borgeren kunne koordinatoren støtte borgeren til selv at mestre arbejdssituationen i forløbet med kræft. Ca. en tredjedel af borgerne fik udvidet støtte til arbejdsfastholdelse via et særligt arbejdsfastholdelsesprogram. En balance mellem en tidlig indsats uden berøringsangst og en timet, fleksibel, individualiseret og
anerkendende arbejdsfastholdelsesindsats var nogle af nøgleordene for såvel borgere som fagprofessionelle.
For borgerne var kræftrehabilitering ikke overraskende vigtig og tilbud herom skal være tilgængelig tidligt i forløbet, dvs. fra diagnosetidspunktet. For borgerne var hospitalet og kommunernes
forløbskoordinatorer centrale samarbejdspartnere; egen læge spillede kun en lille rolle. Drøftelse af eksistentielle problemer og erfaringer fra patient-til-patient var et vigtigt element i arbejdet med at komme videre i livet med en kræftsygdom.
En omfattende organisationsanalyse af projektforløbet belyste kommunernes organisering af arbejdet med projektets tre indsatsområder samt arbejde med etablering af samarbejdsrelationer
til de mange aktører, der er omkring en borger i forløbet med kræft. Blandt de professionelle aktører på hospitalsområdet og i kommunerne var der en betydelig usikkerhed omkring opgave og ansvarsfordelingen ved kræftrehabilitering.
Fremmende/hæmmende faktorer
- En dedikeret kommunal forankret forløbskoordinator, organiseret på sundhedsområdet med professionsfaglige kompetencer, især sundhedsfaglige kompetencer (fremmende).
- Manglende organisering af samarbejdet mellem hospitaler og kommuner (hæmmende).
Temaer
- Identifikation af målgrupper og vurdering af individuelle behov.
- Sammenhæng, koordinering og tværfagligt samarbejde på tværs af sektorer og interne organisatoriske enheder.
-
Sikring af overblik over opgaver og ansvar for rehabilitering hos borgere med kræft.
Praksishistorie nr. 47
-
Institution/Organisation: MarselisborgCentret
Kontaktperson: Bjarne Rose HjortbakKilde: Praksishistorie 47 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010
