KK på 38 år indlægges på sygehus efter henvisning fra reumatologisk speciallæge med henblik på rehabilitering.
KKs problemer begyndte for cirka 1,5 år siden efter fald fra en hest. Hun fik efterfølgende svære lænderygsmerter og er siden blevet tiltagende dårligere med smerter, træthed og søvnproblemer.
For 1 år siden kunne hun ikke længere varetage sit job som rengøringsassistent, passe huset eller køre bil, bl.a. med børnene til fritidsaktiviteter, uden at få stærke smerter fra flere af kroppens led. Hun blev henvist af egen læge til behandling hos privat praktiserende fysioterapeut, dog uden væsentlig effekt. Herefter henvist til reumatologisk speciallæge, der stiller diagnosen hypermobilitetssyndrom og henviser videre til indlæggelse med henblik på rehabilitering
på et sygehus.
KK, hendes mand og 3 børn i alderen 3-12 år bor på et mindre nedlagt landbrug, hvor de har to heste. KK har arbejdet som rengøringsassistent og hendes mand er falckredder. De passer gården i deres fritid og har været fælles om alt praktisk arbejde inde og ude.
KK indlægges på et sygehus til rehabilitering. Her varetages udredning, målsætning og behandlingsplanlægning af et tværfagligt team.
KK undersøges af flere faggruppe, som også spørger ind til hendes egne forventninger til rehabiliteringsforløbet.
Efter faggruppernes undersøgelser afholdes teammøde, hvor der sættes et fælles mål for rehabiliteringsforløbet på sygehuset samt dato for udskrivelse.
Handlingsplanen for det samlede forløb indeholder træning med henblik på øget kropsbevidsthed, større bevidsthed om egne ressourcer og begrænsninger, indlæring af hensigtsmæssige arbejdsstillinger, mestring i forhold til smertetakling og kostomlægning. KK har sideløbende
kontakt med sygehusets socialrådgiver, som informerer om de kommunale muligheder, fx arbejdsprøvning.
Da KKs sygedagpenge ophører en måned senere på grund af varighedsbegrænsningen, bliver socialrådgiveren og KK enige om, at socialrådgiveren kontakter kommunen telefonisk med henblik på en mulig forlængelse af dagpengeperioden og det videre forløb i
kommunen.
Ved slut af indlæggelsen evalueres forløbet sammen med KK og egen læge modtager udskrivningsbrev og genoptræningsplan sendes til Kommunen.
KKs funktionsniveau blev forbedret under indlæggelse, men de fastlagte mål blev ikke nået.
Det forventes imidlertid, at KKs funktionsevne kan øges ved yderligere træning. Det forventes dog ikke, at hun vil kunne varetage et fuldtidsjob, heller ikke inden for et andet erhverv.
Under evalueringssamtalen giver KK udtryk for, at hun har svært ved at vænne sig til tanken om ikke at kunne blive smertefri til at klare sin del af opgaverne i hjemmet. Desuden er hun bekymret for sin fremtidige arbejdsmulighed. Hun har været glad for det frirum indlæggelsen
har givet, hvor hun har kunnet koncentrere sig om træningen og har mødt andre patienter i lignende situation. Dog nævner hun, at informationsmængden har været stor og hun har haft svært ved at forholde sig til alle ”de gode råd” fra de forskellige faggrupper.
Da det som tidligere nævnt forventes, at funktionsniveauet kan højnes yderligere, udarbejdes og afsendes en genoptræningsplan i samråd med KK til kommunen. Ligeledes udarbejdes en vurdering af hjælpemidler.
Med baggrund i oplysningerne fra sygehuset, forlænger kommunen dagpengeperioden. KK fortsætter træningen hos fysioterapeut i kommunen. Efter afslutning af genoptræningen begynder
KK i arbejdsprøvning 4 timer dagligt i et receptionsjob. Der stilles ikke hjælpemidler til rådighed. Efter 2 måneder sættes arbejdstiden op til 6 timer dagligt. Smerterne vender tilbage og KK kan efter endt arbejdsdag ikke varetage opgaver i hjemmet. Hun bliver af egen læge sygemeldt igen. Efter nogle måneder forsøges ny arbejdsprøvning, igen på 4 timer. Denne gang indhentes speciallægeerklæring. Kommunen bevilliger de nødvendige hjælpemidler til arbejdspladsen og hjemmet. Der gives ergonomisk vejledning på arbejdspladsen og afprøvningen afsluttes med bevilling af fleksjob på 4 timer dagligt.
Betydning
KK fortæller ved slutevaluering af indlæggelse, at hun er blevet opmærksom på vigtigheden af egenomsorg. Derudover er hun mere bevidst om egne ressourcer og begrænsninger, samt har en bedre forståelse for, hvilke hensyn hun bør tage i dagligdagen. Hun nævner samtidig, at hun har fået mange informationer, har svært ved at huske alle og er også bekymret for, at hun ikke får implementeret de nye vaner i hjemmet.
I forhold til jobcentrets sagsbehandling har informationen fra sygehuset ikke været relevant.
Muligvis ikke forståelig. Desuden bevilliges de nødvendige hjælpemidler ikke, og der følges ikke op med ergonomisk vejledning i forhold til den nye arbejdssituation. Først efter en ny sygemelding sættes de nødvendige hjælpeforanstaltninger i gang, så KK både kan arbejde på
nedsat tid, have overskud til arbejde og engagement hjemme.
Fremmende/hæmmende faktorer
Det har været fremmende for KKs rehabiliteringsforløb, at få det frirum indlæggelsen har givet. Hun har fået de daglige forpligtigelser på afstand og kunnet koncentrere sig om træningen, samt mødt andre patienter hun har kunnet tale og dele erfaringer med.
Hun har mødt et fagpersonale med stor monofaglig og opdateret viden om specialiseret træning indenfor netop den kroniske lidelse, hun har. De respektive faggrupper arbejder ud fra forskelligt perspektiv, fagkultur og sprog. Det har for KK været positivt og en styrke for hendes
læringsproces, at information og ny viden er formidlet i forskellige perspektiver.
KK er også forvirret. En hæmmende faktor har været, at de forskellige indsatser ikke er blevet koordineret og prioriteret. KKs rehabiliteringsforløb er ikke blevet skræddersyet, men indsatserne
har været tilrettelagt ud fra institutionens standard tilbud, som følger instutionens rytme og rutiner.
En hæmmende faktor har også været, at der ikke er en fælles forståelse for rehabiliteringsbegrebet. Begrebet sidestilles ofte med genoptræning. Målet for KKs rehabilitering er i denne praksishistorie alene mål for rehabiliteringsforløbet på sygehuset, og målet er sat i sygehusets
perspektiv. Den fortsatte proces efter udskrivelsen er ikke medtænkt.
Kommunikationen mellem sygehus og kommunens forskellige afdelinger har ikke fungeret optimalt.
Det har bevirket, at det fortsatte forløb i kommunen ikke blev optimalt. Informationen mellem sygehus og kommune fremmes af de aftaler som er på sundhedsområdet, mens den nødvendige informationsudveksling til arbejdsmarkedsdelen, sker på personligt initiativ. Der har ikke været nogen kommunikation mellem sektorerne om, hvilken type af information sygehuset har behov for, og hvilke informationer kommunen har behov for til planlægningen af det videre forløb. Samtidig har den information, som er videregivet, ikke været målrettet en anden sektor med et andet ”sprog” og en anden kultur.
Aftaler mellem region, sygehus og optagekommuner (sundhed) sikrer kommunikationen mellem sektorerne. Der er derimod ingen samarbejdsaftale mellem region og de sociale afdelinger i kommunerne. Derfor modtager Jobcentret ikke automatisk information fra sygehuset. Efter en henvendelse fra Jobcentret kan der fremsendes en orientering om sygdommen, planer for medicinsk behandling, beskrivelse af nuværende funktionsevne, prognose – herunder hvilke krav KK på nuværende tidspunkt kan honorere, og hvilke skåne hensyn der er. Samtidig orienteres Jobcentret om, at der er sendt genoptræningsplan til kommunen.
Temaer
Med baggrund i ovenstående case, fremhæves og beskrives tre fokusområder/temaer af betydning for kvaliteten af rehabiliteringsforløb, for patienter med nydiagnosticeret kronisk lidelse.
Forandrings- og læringsprocesser er en del af rehabilitering.
Kroniske lidelser er kendetegnet ved blivende følger. Ved nydiagnosticede lidelser skal patienterne finde frem til en ændret livstil, nye roller - et nyt hverdagsliv. Skal patienterne drage nytte af træning og information fra sygehuse, og kunne overføre det lærte til sin hverdag, job og hjem, skal forløbet tilrettelægges i et tæt samarbejde med patienten. Der ud fra dennes ønsker og værdier og indsatserne bør skræddersys. Samtidig er det væsentligt, at der gives mulighed for patientdeltagelse i beslutninger og planlægning i det omfang og det tempo, de ønsker. Mange patienter med en nydiagnosticeret kronisk lidelse er usikre og skal bruge tid til erkendelse af deres nye situation.
En forløbskoordinator kunne medvirke til en bedre koordinering og samordning af indsatser på tværs af sektorer. Ligeledes for at patient og familien får støtte undervejs i rehabiliteringsprocessen.
Forløbskoordinatoren kan være konsulent i forhold til de vekslende fagpersoner og patient med henblik på at tilbuddene i højere grad bliver individualiseret, gradueret og timet i forhold til lidelsens intensitet og kompleksitet, patientens situation og evne til egenomsorg.
Fælles tværsektorielt mål - ét rehabiliteringsforløb
Et fælles overordnet mål vil være med til at skabe sammenhæng mellem sektorernes indsatser og give patienten en større oplevelse af helhed. De enkelte institutioner bør sætte delmål i forlængelse af det overordnede mål. Rehabiliteringsforløbet bør løbende evalueres og justeres på baggrund af de samfundsmæssige støttemuligheder og patientens/familiens ressourcer, som nævnt ovenfor i et samarbejde med patienterne. En klar og tydelig målsætning, hvor patienten og evt. dennes familie har været inddraget, højner effekten af indsatserne.
En "rehabiliteringsplan" vil kunne understøtte, at planer og mål bliver samarbejdet på tværs.
Her skal der skelnes skarpt mellem genoptræningsplaner og rehabiliteringsplaner.
Teamarbejde mellem faggrupper på institution her sygehuset:
Rehabiliteringen har størst effekt når den udføres af koordinerede specialistteams, hvor forløb målrettes og koordineres. Multidisciplinært teamarbejde kræver, at der på en institution er udviklet en kultur med fælles værdier og retningslinjer for samarbejde. Det bør udmunde i, at
behandling og indsatser fra de respektive faggrupper målsættes, samordnes og prioriteres i overensstemmelse med patientens ønsker.
Praksishistorie nr. 38
Institution/Organisation: Kong Christian den X's Gigthospital.
Kontaktperson: Afd. ergoterapeut Anne Marie Kaas Claesson
Kilde: Praksishistorie 38 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010
