Tværsektorielt samarbejde via tværsektoriel forløbskoordinator (samarbejde region-kommune-arbejdsgiver, belyst gennem patient/borger-case)

Introduktion Tilbage til arbejde (TTA) – sygemeldt borger i behandlingsforløb på regionshospital og i kommunalt sygedagpengeforløb hjælpes til arbejdspladsfastholdelse ved langtidssygemelding.  

Rehabiliteringsindsatsen foregår i et formaliseret tværsektorielt samarbejde mellem Center for Bevægeapparatlidelser (CfB) på Regionshospitalet Silkeborg og en østjysk kommune. CfB er en
hospitalsafdeling med tværfagligt personale, hvor patienter med rygsmerter og sygemelding kan henvises til mhp. helbredsmæssig udredning og hjælp til tilbagevenden til arbejde og alm. dagligliv. Samarbejdet er baseret på et forskningsprojekt finansieret af både region og kommune, hvor effekten af tværfaglig og tværsektoriel indsats undersøges.
Der er en aftale mellem CfB og kommunen om løbende samarbejde vedr. borgerens tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Samarbejdet afsluttes, når borgeren raskmeldes eller overleveres fra sygehus til kommune til videre afklaringsforløb.
Samarbejdet er mellem borger og fagfolk i kommune (sygedagpengeafd.) og fagfolk på sygehus (CfB).
 

Samarbejdet har til formål at fastholde borgeren på arbejdsmarkedet og dermed gøre borgeren selvforsøgende og dermed i stand til at leve et selvstændigt liv. Indsatsen er baseret på samtaler med patient/borger, hvor både helbred, job og hele livssituationen inddrages ved planlægning af handleplan og forløb. Samarbejdsaftalen vedr. rehabiliteringsforløbet er funderet på evidensbaseret viden fra
internationale studier. Indsatsen har som mål at være koordineret og sammenhængende, og der tilknyttes netop en koordinator for at sikre sammenhæng på tværs af sektorer i borgerens/patientens forløb.
 

Beskrivelse af aktivitet og forløb m.v.

Praksishistorien handler om en 42 årig mand med rygsmerter, sygemeldt fra sit job i 6 mdr. ved historiens start. Han er i tvivl om, hvilken behandling hans ryg vil have bedst af, og han er
bange for at miste sit arbejde pga. sygefraværet. De involverede parter, som samarbejder i forløbet, er:
En regional behandlingsinstitution: en sygehusafdeling for sygemeldte med rygsmerter.
En kommunal institution: en sygedagpengeafdeling
Arbejdsgiver: et større budfirma med mange biler og mange medarbejdere, udbringning af pakker m.m.


Baggrund for henvisning til CfB
Carsten Smith (CS), 42 årig ufaglært budchauffør, henvises til Center for
Bevægeapparatlidelser mhp. ikke-operativt behandlingstilbud. CS har ikke tidligere haft rygproblemer; aktuelle rygproblem opstår pludseligt i december 2008 uden kendt udløsende årsag. Sygemeldt siden 10.12.08. Et par måneder tidligere er CS kommet i psykisk krise i forbindelse med skilsmisse, tager antidepressiv medicin. CS bliver undersøgt på

privathospitalet Eira og på Århus Sygehus i starten af 2009, MR-skanning viser diskusprolaps L5/S1, og både Eira og Århus Sygehus tilbyder operation. CS føler sig i tvivl og ønsker en 3. vurdering, som finder sted på Regionshospitalet Silkeborg, hvor ortopæd-kirurg anbefaler CS at prøve med mere systematisk træning før stillingtagen til operation. Derfor henvisning til Center for Bevægeapparatlidelser.
 

Forløb
Ved undersøgelse i CfB d. 18.05.09 hos reumatolog påvises diskusprolaps L5/S1 og depression, og CS informeres om, at depression kan disponere for og forværre rygsmerter. Bedst dokumenterede behandling for rygsmerter er motion, øvelser og træning, men hvis det
ikke hjælper tilstrækkeligt, kan operation evt. være en mulighed for CS. Hos fysioterapeut vejledes CS i opstart af et motions- og træningsprogram, som forventes at kunne nedsætte smerteniveauet og højne funktionsevnen. CS vil helst undgå operation og vil gerne prøve, om systematisk træning kan hjælpe. Fysioterapeuten giver CS et motions- og træningsprogram bestående af hjemmetræningsøvelser samt motion i form af gåture af progredierende længde og intensitet.
 

I juni og juli træner CS selv hjemme samt går til træning i kommunalt regi, Quick Care. Han finder forløbet brugbart i forhold til håndtering af en dagligdag med smerter og bedring af kondition, men smerteniveauet forbliver nogenlunde uændret. CS får henvisning fra egen læge
til psykolog med henblik på samtaleforløb, men CS finder det svært og får ikke henvendt sig. I august tilbydes han via koordinator et samtaleforløb hos psykolog i CfB, hvilket han tager imod.
 

CS modtager en betinget opsigelse fra sin arbejdsgiver, som betyder at han afskediges, hvis ikke han er tilbage som fuld raskmeldt inden 01.12.09. CS vil gerne prøve en gradvis genoptagelse af arbejdet, skønt han ikke føler sig sikker på at kunne klare at komme tilbage som budchauffør. Koordinator i CfB tager initiativ til, at der afholdes rundbordssamtale på arbejdspladsen d. 19.08.09 med deltagelse af CS, arbejdsgiver, kommunal sagsbehandler og koordinator fra CfB. Det aftales, at CS starter i virksomhedspraktik hos budfirmaet d. 01.09.09
med 2 timer om dagen. Kommunen billiger at CS i starten prøver til som fuldt sygemeldt og først fra 01.11.09 overgår til deltidsraskmelding. Der holdes to opfølgende rundbordssamtaler på arbejdspladsen, og der lægges en plan for en gradvis stigning i timetal i løbet af oktober og
november, således at CS kan nå op på 37 timer inden 01.12.09. Efterhånden bliver CS selv mere og mere optimistisk og tror på, at han vil kunne klare at komme op på fuld tid og undgå en afskedigelse.


CS har stadig ondt i ryggen hver dag, og på nogle arbejdsdage bliver det værre, men hvis han kan køre i firmaets ”gode” bil, går det rimeligt med at klare arbejdet. Fra august til januar følger CS et samtaleforløb hos psykolog i CfB vedr. håndtering af smerter, følelser og arbejdsliv. Dette finder CS meget brugbart. Det lykkes CS at holde planen for tilbagevenden til arbejdet, og han når op på fuldtidsarbejde uden skånehensyn i november. Hans opsigelse annulleres således 01.12.09. og han fortsætter uændret sin ansættelse som budchauffør på
ordinære vilkår.
CS afsluttes i Center for Bevægeapparatlidelser, og hans sygedagpengesag i kommunen lukkes, da han er raskmeldt og klarer sig selv.
 

Betydning

Historien er et eksempel på vellykket rehabiliteringsarbejde, hvor det tværsektorielle samarbejde er centralt. Samarbejdet mellem sygehusafdeling, arbejdsgiver og kommunal sagsbehandler muliggør en gradvis og veltilrettelagt tilbagevenden til arbejdet, hvor både det
helbredsmæssige, sygedagpengelovgivningen og arbejdspladsens vilkår tilgodeses.
Hvis ikke kommunen havde været villig til at lade CS starte op som fuldt sygemeldt med fuld refusion til arbejdsgiver, ville arbejdsgiver ikke være gået med til et så langvarigt tilbagevendingsforløb. Hvis ikke sygehuset havde kunnet informere kommunen grundigt om en
mulig prognose for CS, ville kommunen måske ikke have strakt sig så langt og givet ham et så langvarigt tilbagevendingsforløb på sygedagpenge. Hvis ikke arbejdsgiver havde vist vilje og
fleksibilitet til at give CS skånsomme arbejdsopgaver i starten og firmaets ”gode” bil, havde det været sværere for CS at genoptage arbejdet.
 

Alt dette muliggøres ved at koordinator informerer både arbejdsgiver og sagsbehandler om det helbredsmæssige aspekt, nemlig at det ikke vil være farligt for CS at gå i arbejde, selvom han har ondt; at han ikke vil ødelægge sin ryg yderligere; og at selvom han har været længe
sygemeldt, er det ikke udelukket, at han kan få det bedre og højne sin funktionsevne. Inden CS kom til Center for Bevægeapparatlidelser, var han usikker på, hvad han skulle gøre både i forhold til arbejde og helbred (operation eller ikke). Rehabiliteringsforløbet har hjulpet ham
igennem sygemeldingsforløbet til en positiv udgang, hvor han nu er ude af alle ”offentlige systemer” og klarer sig selv.
 

Fremmende/hæmmende faktorer

Mit indtryk er, at patient/borger oplever det som fremmende for kvaliteten, at han på sygehuset får en fast person som tværsektoriel koordinator for hele sit forløb. En koordinator, som tager kontakt til både kommune og arbejdsgiver og får sat gang i et forløb omkring
gradvis genoptagelse af arbejdet. Rundbordssamtalen som samarbejdsmetode har formentlig været med til at øge forståelsen for muligheder og risici i forløbet både hos arbejdsgiver, kommune og borger. Jeg er ikke bekendt med hæmmende elementer i denne historie.


Temaer

Et tema er tværsektoriel koordinering af rehabiliteringsforløb – hvem har ansvaret for at koordinere, når flere sektorer er involveret i en borgers forløb? Et andet tema er tværfaglighed i rehab.forløb, da denne praksishistorie næppe ville være endt så positivt, hvis ikke det var for
den brede tværfaglige indsats.
Den tværsektorielle rehabiliteringsindsats medfører større viden hos fagfolk om andre sektorers vilkår og måde at arbejde på, således at indsatsen i højere grad tilpasses og kan give et mere sammenhængende forløb for borger/patient. Det tætte samarbejde på tværs af sektorer kan give et hurtigere forløb, dermed kortere sygemeldingsperiode og større sandsynlighed for, at borgeren bevarer sin tilknytning til arbejdsmarkedet.

Praksishistorie nr. 29

Institution / Organisation: Center for Bevægeapparatlidelser
Kontaktperson: Karina Ruby

Kilde: Praksishistorie 29 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010

TILMELD NYHEDSBREV

Mest læste

Seneste kommentarer