I kontrast hertil viser denne artikel, hvordan det lykkedes at transformere et dansk telemedicinsk pilotinitiativ (TELEKAT) til et storskalaprojekt (TeleCare Nord) i en interorganisatorisk kontekst med forskellige, og i visse tilfælde modsatrettede, interesser og dagsordner. Ved at anvende et interorganisatorisk netværksperspektiv illustrerer vi gennem vores analyse, hvordan opskaleringen blev muliggjort gennem en kombination af formelle og uformelle aktiviteter, hvor (1) aktører på tværs af sektorer og politiske niveauer blev (re)mobiliseret, (2) kalkulativ tillid blev etableret og forenet med personlig tillid, og (3) hvor der skete en kobling mellem pilotinitiativet og nationale strategier.
Jannie Kristine Bang Christensen er postdoc ved Center for Organisation, Management og Administration, Institut for Sociologi og Socialt Arbejde, Aalborg Universitet. Jeppe Agger Nielsen er professor, mso, Institut for Statskundskab, Aalborg Universitet
A. Indledning
Ibrugtagning af velfærdsteknologi, herunder navnlig telemedicin, fremhæves i stigende grad i politiske strategier som en del af løsningen på de demografiske udfordringer med et stigende antal kronikere og begrænsede ressourcer i sundhedsvæsenet, der forventes at ramme Danmark og andre vestlige lande (Regeringen, KL, & Danske Regioner, 2016). Trods optimistisk retorik og lovende resultater fra nationale og internationale telemedicinske pilotforsøg har der været (overraskende) få telemedicinske projekter i storskala (Wade et al., 2016). Litteraturen fremhæver begrænsede økonomiske ressourcer og manglende organisatorisk forankring af telemedicin som afgørende årsager til mislykkede og manglende opskaleringer, ligesom kobling mellem pilotinitiativet og det strategiske niveau betones som essentielt for pilotforsøgenes overlevelse og videre skæbne (Broens et al., 2007; Dougherty & Hardy, 1996; Seemann, Dinesen, & Gustafsson, 2013). Opskalering af innovationer er derfor ofte en vanskelig proces, som udfolder sig i et komplekst netværk af aktører (Bartel & Garud, 2009; Garud, Gehman, & Kumaraswamy, 2011) og derfor ender mange telemedicinske pilotprojekter med projektfinansieringens ophør på trods af positive resultater (Singh, Mathiassen, Stachura, & Astapova, 2010). Af denne årsag er det derfor interessant at undersøge, hvordan opskalering af telemedicinske projekter kan lykkes i en kontekst af forskellige aktører med divergerende interesser, mål og engagement.
I denne artikel belyser vi, hvordan et dansk telemedicinsk initiativ i Region Nordjylland blev transformeret fra et pilotforsøg (TELEKAT) til et storskalaprojekt (TeleCare Nord) i en interorganisatorisk kontekst. Det nordjyske telemedicinforsøg baserer sig på hjemmemonitorering og er udviklet i en tværsektoriel kontekst, hvor både offentlige og private aktører har deltaget, herunder IT-virksomheder, patientorganisationer og de tre kerneaktører i sundhedsvæsenet: kommuner, sygehuse og praktiserende læger. Alle borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i Region Nordjylland er tilbudt deltagelse i projektet, såfremt de af deres egen praktiserende læge eller sygehus vurderes at have gavn af telemedicin. Ved at anskue opskaleringen som en interorganisatorisk innovationsproces med indbyggede politiske dynamikker (Swan & Scarbrough, 2005) er det artiklens ærinde at belyse, hvordan opskaleringen blev muliggjort.
I næste afsnit uddybes eksisterende forskning på det telemedicinske felt, hvorefter vores teoretiske optik på den telemedicinske opskaleringsproces udfoldes. Dernæst præsenteres artiklens metodeovervejelser, hvilket efterfølges af en analyse af, hvordan det lykkedes at transformere et telemedicinsk pilotinitiativ (TELEKAT) til stor skala (TeleCare Nord). Artiklen afrundes med en diskussion af resultaterne og fremhæver centrale læringspunkter, der kan uddrages fra casestudiet med relevans for det fremtidige arbejde med udbredelse af telemedicin og velfærdsteknologi.
B. Optikker på telemedicin: Et interorganisatorisk perspektiv
Telemedicin refererer til sundhedsydelser, som udføres over afstand ved hjælp af informations og kommunikationsteknologi, hvorved interaktionen mellem patienten og den sundhedsprofessionelle, der leverer ydelsen, gøres uafhængige af tid og sted (World Health Organization, 2010). I denne artikel zoomes der ind på telemedicinsk hjemmemonitorering, der indebærer, at medarbejdere i sundhedsvæsenet via patienternes selvrapporterede oplysninger om helbred og selvmålinger af eksempelvis blodtryk, vægt og iltmætning kan diagnosticere, følge, behandle og rådgive om sygdomme hos patienter, mens de befinder sig i eget hjem. Telemedicin beror derfor på fysisk adskillelse mellem patienten og de sundhedsprofessionelle. Denne adskillelse indebærer forandring af traditionelle måder at arbejde på, ændrede måder at organisere arbejdet på og nye arbejdsdelinger både mellem sundhedsorganisationer, de sundhedsprofessionelle og mellem patient og sundhedsprofessionelle. Telemedicin skal derfor ikke reduceres til et teknologisk værktøj, men snarere anskues som en interorganisatorisk innovation (Barlow, Bayer, & Curry, 2006), der berører arbejdsprocesser, arbejdsdeling og professionelle standarder (Bashshur, Reardon, & Shannon, 2000) og samtidig udfolder sig i netværk bestående af aktører på tværs af professioner, organisationer, sektorer og politiske niveauer.
Den eksisterende og hastigt voksende litteratur om telemedicin kan inddeles i tre hovedkategorier. Den første kategori kredser om produktivitet og effektivitet fx i form af reduktion i antallet af indlæggelser, genindlæggelser, ambulante besøg samt færre sengedage (Udsen, Hejlesen, & Ehlers, 2014). Fra denne kategori findes argumenterne om telemedicin som problemløser for demografiske og økonomiske udfordringer for sundhedsvæsenet (fx Fonden for Velfærdsteknologi, 2012). Den anden kategori er orienteret omkring et patientperspektiv og omhandler tematikker som patient empowerment, patienttilfredshed og livskvalitet, samt hvordan patienter indtager en aktiv rolle i deres behandlingsforløb (Haesum, Ehlers, & Hejlesen, 2016; Lilholt, 2016; Oudshoorn, 2008). Denne kategori indeholder ligeledes kritiske perspektiver på telemedicin, hvor bekymringer omkring dehumanisering af borgerne/patienterne er centrale. I denne forbindelse tegnes et billede af den kolde teknologi kontra de varme (omsorgsfulde) hænder. Kritikerne frygter blandt andet disharmoni mellem telemedicin og de sundhedsprofessionelles etiske standarder, fx nærhed til borgere/patienter (Pols, 2012). Sådanne kritiske perspektiver kan gøre det vanskeligt at sikre opbakning til telemedicin som en legitim sundhedsydelse og dermed vanskeliggøre opskalering af telemedicin.
Den tredje kategori omhandler forskellige organisatoriske perspektiver på telemedicin, herunder implementeringsprocesser, ændring af arbejdspraksisser og forandring af relationer mellem sundhedsprofessionelle (Hendy et al., 2012; Mair et al., 2009; Nicolini, 2006, 2007). I denne kategori fremhæves ligeledes muligheden for nye samarbejds og koordinationsmuligheder på tværs af sundhedsvæsenets aktører som en mulig gevinst ved telemedicin (Christensen, 2016; Dinesen, Seemann, & Gustafsson, 2011; Lluch & Abadie, 2013).
Det er særligt i relation til den tredje kategori, at denne artikel indplacerer sig forskningsmæssigt ved at anskue opskaleringen af telemedicin som et interorganisatorisk forehavende, der udspiller sig i en kontekst med multiple sundhedsaktører. Vores teoretiske optik baserer sig på den interorganisatoriske netværkslitteratur med særligt fokus på systemiske netværk (Alter & Hage, 1993), governance i netværk (Provan & Kenis, 2008) samt politiske dynamikker forbundet med innovationer i netværk (Seemann et al., 2013; Swan & Scarbrough, 2005). Opskalering skal derfor ses som et resultat af forskellige aktørers interaktioner og tværgående samarbejdsprocesser snarere end resultatet af én enkelt aktørs heroiske arbejde (Nicolini, 2010).
Systemiske netværk består af gensidigt afhængige parter med komplementære kapabiliteter, der arbejder sammen om en fælles opgave i et interorganisatorisk felt (Alter & Hage, 1993). Sådanne typer af netværk indebærer en høj grad af funktionel differentiering i forbindelse med roller, ansvar og opgaver såvel som horisontale koordinations og integrationsaktiviteter. Innovation i sådanne typer af interorganisatoriske netværk er karakteriseret af forskellige politiske dynamikker i form interesse og magtkampe forårsaget af aktørernes forskellige interesser, magtpositioner og gensidige afhængighedsrelationer (Seemann et al., 2013; Swan & Scarbrough, 2005). Disse forskellige politiske dynamikker udfordrer opskaleringsprocessen og nødvendiggør en kontinuerlig balancering af aktørernes interesser, positioner og relationer.
Håndtering af politiske dynamikker.
En sådan balancering kan foregå gennem netværks-governance, der understøtter koordination af aktiviteter og fastholdelse af fokus på de fælles netværksmål (Koppenjan & Klijn, 2004; Provan & Kenis, 2008). Der findes forskellige typer af netværks-governance afhængigt af centraliseringen af governance og beslutningsstruktur og involveringen af netværksaktører. Kenis og Provan (2008) sondrer mellem tre forskellige typer, hvor den første, shared governance, indebærer, at netværksaktørerne i fællesskab træffer beslutninger i netværket og er dermed karakteriseret ved en decentraliseret beslutningsstruktur. Den anden type, lead organization governance, er karakteriseret ved, at én af netværksaktørerne træffer beslutningerne på vegne af de andre netværksaktører og indebærer derfor en stærkt centraliseret beslutningsstruktur. I den tredje type, network administrative organization, udøver en ekstern organisation netværksgovernance, og beslutningsstrukturen er centraliseret. Hver governanceform har sine fordele og ulemper, og appliceringen af dem må derfor tilpasses netværket og de kontekstuelle forhold (Provan & Kenis, 2008).
Udover formelle strukturelle tiltag som governanceform angiver litteraturen en række uformelle aktiviteter som væsentlige for at skabe integration og tværgående samarbejde (Alter & Hage, 1993; Hardy & Phillips, 1998). Her fremhæves tillid som en essentiel integrativ mekanisme, der kan supplere eller fungere som et alternativ til formelle strukturelle tiltag (Lane & Bachmann, 1998; Van de Ven & Ring, 2006; Vangen & Huxham, 2003). Tillid i interorganisatoriske netværk er associeret med flere fordele så som øget effektivitet, bedre netværksperformance, stabile netværksrelationer, vidensdeling og gensidig læring (Koppenjan & Klijn, 2004; Newell & Swan, 2000; Zaheer, McEvily, & Perrone, 1998). Imidlertid kan det være vanskeligt at etablere og vedligeholde tillid i interorganisatoriske netværk, hvor forskelle i interesser og engagement udfordrer opbygningen af tillidsfulde relationer. Derudover er netværk sjældent stabile enheder, hvilket også gælder i forhold til de individer, der agerer i netværket, og eftersom tillid ofte opbygges over tid og gennem gentagne interaktioner, kan det være vanskeligt at opbygge og vedligeholde tillid i midlertidige netværk (fx i forbindelse med opskaleringsprojekter), netværk, hvor udskiftningen af aktører er høj, eller store netværk, hvor individerne sjældent interagerer (Sydow, 1998; Vangen & Huxham, 2003). Derfor kan det være hensigtsmæssigt at understøtte tillidsopbygning gennem flere forskellige strategier og fokusere på flere former for tillid. Ifølge Swan og Newell (2000) er der tre distinkte former for tillid: (1) personlig tillid, (2) kalkulativ tillid og (3) kompetencetillid.
Den personlige tillid mellem netværksaktører er opbygget over tid og kan antage en venskabslignende form. Denne form for tillid har et stærkt emotionelt element og er relativ robust over for forandringer og potentielle konflikter (Newell & Swan, 2000). Modsat denne personlige form for tillid er kalkulativ tillid baseret på kontrakter og formelle aftaler. Denne form for tillid er særlig anvendelig, når netværket består af nye netværksparter, der ikke tidligere har samarbejdet, eller hvor der er store risici forbundet med netværkets aktiviteter. Eftersom denne form for tillid baserer sig på kontrakter og formaliserede samarbejdsaftaler, er det relativt nemt at etablere denne form for tillid sammenlignet med den personlige tillid. Imidlertid er kalkulativ tillid ikke særlig robust over for forandringer og konflikter, idet den forsvinder i det øjeblik, kontrakten ikke overholdes (Newell & Swan, 2000). Den sidste form for tillid er kompetencetillid, som er funderet i tillid til netværksaktørernes kompetencer til at løse en given opgave. Kompetencetillid er ikke alene bundet op på individerne, men kan også være baseret på organisationers omdømme og professionelle tilhørsforhold (Newell & Swan, 2000). Disse tre former for tillid er ikke gensidigt udelukkende, men kan sameksistere, opstå og forsvinde alt efter, hvordan netværket udvikler sig.
Slutteligt kan der argumenteres for, at tillid mellem aktører er særligt vigtigt i forbindelse med interorganisatoriske innovationsprocesser, der per se er karakteriseret ved usikkerhed omkring processen og outcome, da tillid kan medvirke til at reducere usikkerheden om, hvorvidt de andre netværksaktører agerer opportunistisk (Newell & Swan, 2000).
C. Metode
1. Artiklens case
Artiklens case, TeleCare Nord, afspejler en nøglecase (Thomas, 2011), der bidrager med eksemplarisk viden om opskaleringsprocesser i interorganisatoriske kontekster. Modsat mange andre telemedicinske pilotprojekter er det netop lykkedes at opskalere telemedicin i nærværende case. Samtidig indebærer casen involvering af multiple aktører i sundhedsvæsenet og tværsektorielt samarbejde, hvilket adskiller sig fra mange andre nationale og internationale telemedicinske løsninger, som er kendetegnet ved at være monoorganisatoriske og primært forankrede på hospitaler (Ballegaard, Thorsen, Bro, & Wentzer, 2012; Hendy et al., 2012). Dermed bidrager casen med ny viden om opskaleringsprocesser, der udfolder sig i interorganisatoriske kontekster, hvor divergerende aktører samarbejder på trods af forskellige agendaer, interesser og positioner.
TeleCare Nord er et telemedicinsk storskalaprojekt til KOL-borgere i Nordjylland. Det er udviklet i en tværsektoriel kontekst som et samarbejde mellem Region Nordjylland, de elleve nordjyske kommuner og nordjyske praktiserende læger. I alt har 1225 borgere med KOL deltaget i projektet (TeleCare Nord, 2015). TeleCare Nord blev igangsat i 2012 og sluttede som projekt i 2015. Efter afslutningen af projektet har Regionen samt alle kommuner valgt at bibeholde TeleCare Nord som et permanent tilbud til KOL-patienter, og det er på baggrund af projektresultaterne besluttet at udbrede telemedicin nationalt til KOL-patienter.
Den telemedicinske løsning i TeleCare Nord er karakteriseret ved at være (1) tværsektoriel med inddragelse af centrale aktører i sundhedssektoren, (2) en asynkron hjemmemonitoreringsløsning, hvor KOL-borgere sender målinger ind til en database via en håndholdt computer (tablet) og (3) implementeret i storskala. Sundhedsprofessionelle fra kommuner (hjemmesygepleje og sundhedscentre), sygehuse (sengeafsnit og ambulatorier) og almen praksis har adgang til databasen. Hertil kommer, at patienterne kan følge med i deres egne målinger på borgerportalen www.sundhed.dk.
De 4 nordjyske sygehuse, de 11 kommuner og de 225 praktiserende læger udgør et interorganisatorisk netværk, som illustreret i Figur 1.
Det lokale telemedicinske netværk i TeleCare Nord kan karakteriseres som et systemisk netværk, hvori den telemedicinske innovation udfolder sig (Alter & Hage, 1993). De tre centrale netværksaktører er, uafhængigt af telemedicin, gensidigt afhængige af hinanden i forhold til behandling og pleje af KOL-patienter. Kommunerne har ansvar for rehabilitering og hjemme(syge)pleje, sygehusene står for den specialiserede KOLbehandling (herunder iltbehandling) og (akutte) indlæggelser, hvorimod de praktiserende læger fungerer som tovholdere og behandlingsansvarlige for KOL-patienterne, når de ikke er indlagt. I relation til opskaleringen af telemedicin er de tre netværksaktører afhængige af hinanden for at skabe et telemedicinsk storskalaprojekt til KOL-patienter, som ofte (kontinuerligt) er i berøring med alle tre netværksaktører i forbindelse med deres samlede behandlingsforløb.
2. Datamateriale
Metodisk bygger vi på 22 kvalitative, semistrukturerede interviews med nøgleaktører i opskaleringsprocessen. Vi har gennemført interviews med en regional direktør, en kommunal sundhedsdirektør, projektchefen for TeleCare Nord, en praktiserende læge, der er lokal repræsentant for Praktiserende Lægers Organisation (PLO) samt kommunale og regionale projektledere for implementeringen af storskalainitiativet (se Tabel 1 for oversigt over datamaterialet). Interviewene er suppleret med observationer af 32 forskellige typer møder mellem netværksaktørerne, herunder møder i den tværsektorielle styregruppe, møder mellem kommunale og regionale projektledere samt informationsmøder for almen praksis. Slutteligt er diverse dokumenter inddraget for at skabe en bredere viden om opskaleringsprocessen og de forskellige aktiviteter forbundet hermed. Derfor er diverse referater fra tværsektorielle møder, konferencepræsentationer, nyhedsbreve, statusrapporter, business cases samt nationale strategier på sundhedsområdet analyseret. Dataene er indsamlet i perioden 2012 til 2013, hvor udvikling og implementering af storskalaprojektet foregik.
D. Analyse: Fra pilot til storskala
Idémæssigt baserer TeleCare Nord sig på TELEKAT, som var et forsknings og innovationsprojekt initieret af forskere fra Aalborg Universitet (Dinesen et al., 2011). Gennem brugerdreven innovation blev et tværsektorielt telemedicinsk koncept udviklet med deltagelse af to kommuner, to sygehuse, to praktiserende læger, patienter og pårørende, IT-virksomheder og forskere. Projektperioden løb fra d. 1. januar 2008 til d. 1. juni 2011 og var opbygget som et randomiseret kontrolleret studie med i alt 111 patienter fordelt på en interventions og kontrolgruppe. Erfaringerne fra dette pilotstudie var positive og pegede på, at telemedicin kan være med til at forbedre de horisontale processer i patientforløb på tværs af aktører, organisationer og sektorer grundet øget kommunikation mellem aktørerne og bedre mulighed for koordination af forskellige aktiviteter, reduktion i antallet af indlæggelser og ambulante kontroller samt øget egen mestring og tryghed for patienterne (Dinesen et al., 2012, 2011). De positive resultater var med til at modne den telemedicinske idé, særligt hjemmemonitorering, der på daværende tidspunkt manglende substans og mest var på et eksperimentelt stadie (Fonden for Velfærdsteknologi, 2012).
1. Remobilisering
Eftersom mange telemedicinske pilotstudier ikke videreføres eller opskaleres, udgjorde afslutningen af TELEKAT en kritisk periode i forhold til pilotstudiets videre skæbne på trods af de positive resultater. I denne periode foregik en række uformelle aktiviteter, hvor viljen og muligheden for at arbejde videre med telemedicin blev afprøvet. Eftersom der ikke var en etableret projektorganisation til at støtte op omkring dette arbejde, var perioden præget af stor usikkerhed omkring det videre arbejde med telemedicin, og hvorvidt et storskalaprojekt var muligt. De tilknyttede forskere beskrev den usikre periode efter TELEKATs afslutning på følgende måde:
Slutter TELEKAT som andre piloter?
»We must still wait to see if the project survives beyond the funded project period and whether it will be transformed into a large scale operation. Much depends on the parties’ ability to balance their different perceptions and vested interests.«
(Seemann et al., 2013, p. 9).
Hvor det tidligere var et forskerteam fra universitetet, der havde været drivkraft i pilotstudiet, var det nødvendigt med andre aktører til at drive opskaleringsprocessen frem. Særligt var det vigtigt med aktører med legitimitet, adgang til ressourcer i sundhedsvæsenet og magt til at initiere en tværgående innovation i sundhedsvæsenet med magtfulde professioner og stærkt institutionaliserede roller og positioner. Derfor var det af afgørende betydning, at en regional og en kommunal direktør så potentialer i en opskalering på trods af, at ingen af dem havde været direkte involveret i TELEKAT. Som den kommunale sundhedsdirektør forklarede i et interview:
Da jeg gik fra afslutningskonferencen i TELEKAT, så var det helt tydeligt for mig, at vi havde nogle flotte resultater, men hvis vi skulle kunne bruge det her til noget, så skulle vi gå i stor skala. (...) Jeg tænkte, at det kan Aalborg Kommune ikke gøre alene. Det bliver nødt til at være mange flere parter. (...) Sammen med den regionale direktør begyndte vi at drøfte, hvordan vi kunne realisere et storskalaprojekt.
For den kommunale sundhedsdirektør indebar succesfuld opskalering således tværgående samarbejde, hvor mange forskellige aktører måtte involveres for at skabe den nødvendige ressourcemæssige kapacitet til at transformere telemedicin fra et forskningsobjekt, som dominerede i TELEKAT, til en sundhedsydelse, der er en del af den ordinære drift i sundhedsvæsenet, til alle KOL-patienter i Region Nordjylland. I tæt parløb med den regionale direktør gik den kommunale sundhedsdirektør i spidsen for at mobilisere et »lokalt« telemedicinsk netværk bestående af de elleve nordjyske kommuner, de fire sygehuse samt de praktiserende læger. Denne mobiliseringsproces var tidskrævende og præget af interessekonflikter, institutionaliserede roller og tidligere samarbejdserfaringer mellem sygehuse og kommuner. Den regionale direktør beskriver det på følgende måde:
Omkring det der med kultur, der tror jeg specielt i en regionkommunesammenhæng er der noget, fordi – uagtet at det ikke er reelt – så er der tit nogen, der vil føle, at det er sådan en storebrorlillebror relation. Altså, regionen og sygehusene har arbejdet på sundhedsområdet i 100 år og det er dem, der har alle de kloge hoveder, lige fra lungemedicinere til alle mulige andre og ja nu skal de andre ikke komme og kloge sig på vores område ... Så er det med at sige: ’Prøv lige at hør her, der er ikke nogen, der har løsningen fra starten. Vi skal alle sammen genopfinde os selv’. Det tror jeg er vigtigt, når man skal arbejde tværsektorielt.
Telemedicin i den interorganisatoriske kontekst udfordrer netop institutionaliserede roller, positioner og eksisterende samarbejdsrelationer mellem sundhedsvæsenets aktører. Arbejdet med at håndtere disse aspekter i opskaleringsprocessen foregik som en blanding af formelle og uformelle aktiviteter, hvor de to topledere benyttede deres netværk og centrale position i sundhedsvæsenet i Region Nordjylland. Særligt synes det væsentligt, at de to topledere formåede at skabe tillid til deres storskalavision i kraft af deres centrale positioner, legitimitet og deres personlige relationer til de øvrige regionale og kommunale sundhedsdirektører. Den regionale direktør forklarer, hvordan hun strategisk benyttede sig af denne mulighed for at skabe opbakning til storskala visionen:
Jeg vidste, at der var en ret stor tillid til mig og min person, så det havde jeg jo også tænkt mig at bruge i denne her sammenhæng [til at skabe opbakning til storskala vision]. Så jeg tog en runde til kommunaldirektørerne og fandt ud af, om folk havde lyst til at være med til det her. Og det ville de gerne.
Tilslutningen til storskalavisionen blev i den tidligere mobiliseringsproces sikret igennem sådanne uformelle aktiviteter, hvor særligt personlig tillid og personlige relationer var væsentlige for at mobilisere de relevante aktører. Disse uformelle aktiviteter blev efterhånden suppleret af mere formelle aktiviteter såsom etablering af en fælles governance-struktur i storskalaprojektet. Mens storskalaprojektet stadig var på visionsstadiet, blev der dannet et fælles projektsekretariat, der tog form som en særskilt organisation »på neutral grund«, der hverken var placeret i en kommune eller i regionen (interview med regional direktør) i erkendelse af de politiske dynamikker, der var genereret af aktørernes forskellige interesser, logikker og gensidige afhængighedsrelationer, samt en fælles styregruppe med repræsentanter fra blandt andet kommuner, region, sygehuse og praktiserende læger. I opskaleringsprocessen blev der således etableret en hybrid mellem en »network administrative organization«, hvor en ekstern organisation koordinerede aktiviteter og sikrede fremdrift i opskaleringsprocessen (i dette tilfælde projektsekretariatet), og »shared governance«, hvor netværksaktørerne har en fælles beslutningsstruktur (i dette tilfælde styregruppen og eksisterende samarbejdsudvalg) (Provan & Kenis, 2008). Denne type af governance-struktur kan understøtte opbygningen af tillid mellem aktørerne og balancere asymmetriske magtrelationer, eftersom ingen af aktørerne (formelt) indtager mere magtfulde positioner i netværket end de andre, og beslutninger træffes i fællesskab. Derfor er denne form for governance ligeledes med til at give legitimitet til beslutningerne blandt netværksaktørerne, hvilket projektchefen forklarer på følgende måde:
Vi har konstrueret projektet, så det er bundet helt op til toppen af organisationerne både politisk og administrativt. Men det betyder jo også, at beslutningsprocesserne godt kan være lidt langsommelige, fordi projektet og projektets arbejdsgrupper på en eller anden måde skal have valideret det, vi laver, op i nogle samarbejdsorganisationer, som så er garant for, at det vil basisorganisationerne [dvs. kommuner, sygehuse og praktiserende læger] også stille op til. Så klapper man så den af der, og så kan man beslutte det i projektet, fordi så har man mandatet til at beslutte, at det er sådan, vi gør.
Som det fremgår af citatet, er legitimiteten af beslutningerne vigtig for at skabe forpligtelse blandt netværksaktørerne til at efterleve dem. Manglende fælles autoritetsstrukturer og vanskeligheder ved at forpligte netværksaktører til fælles beslutninger beskrives som en væsentlig udfordring i forbindelse med interorganisatoriske netværk (Alter & Hage, 1993; Koppenjan & Klijn, 2004). I TeleCare Nord-casen, var den hybride governance-struktur medvirkende til at facilitere opskaleringsprocessen, herunder håndtere politiske dynamikker i form af interessekonflikter og asymmetriske (magt)positioner, der ellers ofte kan forhindre tilslutning til netværksbeslutninger.
2. Etablering af kalkulativ tillid
Udover den strategiske anvendelse af den allerede opbyggede personlige tillid og etablering af en fælles governance-struktur blev der udarbejdet en business case for storskalaprojektet for at gøre gevinster og udgifter – og særligt fordelingen af disse mellem aktørerne – transparente. Business casen blev udarbejdet på baggrund af resultater fra TELEKAT og var forankret i en vision, der tog udgangspunkt i et patientperspektiv og favoriserede derfor hverken region eller kommune som telemedicinsk aktør. Forankringen i et patientperspektiv var vigtig i forhold til at bryde med de institutionaliserede roller og relationer, som den regionale direktør omtaler i ovennævnte citat som en storebrorlillebror relation. Vigtigst af alt viste business casen, hvordan udgifter og gevinster fordelte sig næsten ens for region og kommune og synliggjorde de økonomiske potentialer ved telemedicin (TeleCare Nord, 2012). Dette var med til at etablere en kalkulativ tillid mellem aktørerne, da business casen nærmest fungerede som en samarbejdsaftale, hvori de gensidige (økonomiske) forventninger var specificerede.
På trods af disse beregninger var der stadig store usikkerheder forbundet med et storskalaprojekt. Disse usikkerheder var blandt andet forårsaget af, at besparelserne for kommunerne var betinget af, at sygehusene og regionen agerede på en bestemt måde. Denne usikkerhed afspejlede de økonomiske interessekonflikter mellem region og kommune i forbindelse med telemedicin, hvilket forklares af projektchefen for TeleCare Nord:
Kommunernes effekt afhang jo af, at Regionen agerede på en bestemt måde. En del af kommunernes besparelser lå i sparede omsorgs og plejeydelser (...) og at de sparer penge på indlæggelser. Men det forudsætter jo, at de senge, kommunen finansierer, også forsvinder. Denne diskussion havde de også, hvor man sagde, at nu er man nødt til at stole på hinanden, og selvom incitamentsstrukturen peger en lille smule den forkerte vej, så gør vi det (...). Så det er nogle af de ting, vi har taget og det har jo forudsat en hel masse tillid til den aktør, man sad sammen med.
Kombinationen af forskellige tillidsformer og tidligere (positive) samarbejdserfaringer mellem aktørerne var derfor vigtige for at overkomme nogle af de usikkerheder, der var forbundet med opskaleringen. Mobilisering af et lokalt telemedicinsk netværk krævede derfor forskellige strategier, hvor forskellige divergerende interesser blev forhandlet og balanceret og usikkerheder håndteret. På trods af disse forskellige strategier til at mobilisere et lokalt telemedicinsk netværk var der stadig uløste konflikter. Eksempelvis var det vanskeligt at forpligte de praktiserende læger til storskalaprojektet, selvom deres faglige organisation (PLO) og fælles Kvalitetsenhed støttede op om projektet og var repræsenteret i styregruppen og diverse projektgrupper. Denne varierende opbakning fra de praktiserende læger forblev en uløst udfordring gennem hele opskaleringsprocessen og implementeringsperioden.
3. Kobling til det nationale niveau
Opskaleringsprocessen kan ikke forstås løsrevet fra den institutionelle kontekst, hvori den udfoldede sig, da nationale strategier og handlingsplaner i sundhedsvæsenet samt konflikter mellem nationale aktører influerede og blev influeret af opskaleringsprocessen. Mobilisering af det telemedicinske netværk indebar derfor også inddragelse af nationale aktører, som omvendt også efterspurgte lokale initiativer, som afprøvede telemedicin i storskala. I den nationale handleplan for udbredelse af telemedicin udtrykkes det på denne vis:
En udfordring er, at der indtil videre ikke er gennemført telemedicinske storskalaprojekter i tilstrækkeligt omfang og særligt ikke vedr. hjemmemonitorering. Det udestår således at afprøve løsninger på mange patienter og mange involverede medarbejdere for med tilstrækkelig sikkerhed at fastslå effekterne i en driftssituation – både de behandlingsmæssige, kvalitetsmæssige og samfundsmæssige effekter.
(Fonden for Velfærdsteknologi, 2012, s. 7)
De regionale og kommunale direktører samt projektchefen for TeleCare Nord arbejdede derfor strategisk på at udvide det lokale telemedicinske netværk med centrale nationale aktører for at udnytte det momentum, der var efter publiceringen af de positive resultater fra TELEKAT, etableringen af et lokalt telemedicinsk netværk bestående af alle kommuner og sygehuse i regionen og med opbakning fra de praktiserende lægers fælles organisationer samt den stigende efterspørgsel efter storskalaprojekter. Dette strategiske arbejde med at engagere nationale aktører i opskaleringsprocessen beskrives af den regionale direktør på følgende måde:
Jeg arbejder jo også meget strategisk i regionen og jeg vidste også godt, hvad der foregik i den nationale handlingsplan (...) Så bankede jeg døren ind – i bogstavelig forstand – ovre i Digitaliseringsstyrelsen og kontaktede dem og sagde, at jeg jo vidste, at de sad og tænkte på at komme ud i stor skala og om vi ikke kunne hjælpe hinanden med det (...) Jeg foreslog, at jeg kom over og fortælle om det og så sagde jeg, at: ’Jeg er næsten sikker på, at når jeg går ud af døren, så vil det passe som fod i hose til det, som I har tænkt, og ellers har I ikke gjort andet end at spilde to timer’.
Deres strategi med at skabe sammenhæng med det lokale storskalaprojekt og nationale interesser sikrede yderligere legitimitet til opskaleringsprocessen i form af politisk opbakning og øget opmærksomhed fra centrale institutionelle aktører. Dette indebar blandt andet en politisk beslutning om at udbrede telemedicin til KOL-patienter i hele Danmark på baggrund af erfaringer fra TeleCare Nord projektet.
Imidlertid var samspillet med det nationale niveau også præget af udfordringer, idet konflikter mellem centrale sundhedsaktører udspillede sig på samme tid som opskaleringen, hvilket vanskeliggjorde processen. Mest betydningsfuld var en magtkamp mellem Danske Regioner og Kommunernes Landsforening (KL) om, hvem der skulle være den telemedicinske hovedaktør. Interesseorganisationerne lancerede omtrent samtidigt strategiske udspil, hvor de placerede sig selv som telemedicinsk hovedaktør (Regionernes Sundheds-it, 2011; Kommunernes Landsforening, 2012). Sådanne nationale politiske dynamikker påvirkede den lokale opskaleringsproces, hvor de lokale aktører prøvede »at holde os ude af den slåskamp, der var mellem interesseorganisationerne. Vi ville forsøge at gøre det her sammen uafhængigt af den nationale slåskamp og gå efter bolden og ikke manden.« (regional direktør). Udover at undgå at favorisere én aktør i business casen forsøgte de to topledere ligeledes at forankre storskalaprojektet på et topledelsesniveau i kommunerne og ved sygehusene for at skabe legitimitet og beslutningskraft på et potentielt politisk kontroversielt område. På denne måde navigerede de udenom de nationale magtkampe, der fortsatte gennem hele opskaleringsprocessen.
Ved afslutningen af opskaleringsprocessen var TELEKAT transformeret til storskalaprojektet TeleCare Nord. Væsentlige elementer fra TELEKAT blev videreført (fx hjemmemonitoreringskonceptet og det tværsektorielle setup), hvorimod andre elementer substantielt forandrede sig, fx graden af kompleksitet, antallet af involverede aktører, nøgleaktørerne, der drev processen fremad, og ændringer af den teknologiske løsning fra en »lukket telemedicinsk boks« til en open source telemedicinsk løsning.
E. Diskussion og konklusion
Denne artikel har kredset om interorganisatorisk innovation i sundhedssektoren med fokus på opskalering af et telemedicinsk pilotforsøg. Mens litteraturen rapporterer om mange fejlslagne telemedicinske opskaleringsforsøg (Simmons, Fajans, & Ghiron, 2007; Singh et al., 2010; Wade et al., 2016), illustrerer denne artikel, hvordan det lykkedes at transformere et pilotinitiativ til stor skala.
Samlet set demonstrerer analysen, hvordan lokale sundhedsaktører tog ejerskabet over opskaleringsprocessen og gennem forskellige strategier og udnyttelse af momentum (både i forhold til pilotprojektets positive resultater og nationale aktørers velvilje over for telemedicin) formåede at mobilisere et lokalt telemedicinsk netværk bestående af sygehuse, kommuner og praktiserende læger, hvorigennem opskalering af TELEKAT blev muliggjort. På trods af forskellige interesser og asymmetriske (magt)positioner blev der skabt bred opbakning til den telemedicinske storskalavision i form af mobilisering af et »lokalt« telemedicinsk netværk med kommuner, sygehuse og praktiserende læger, kombineret med en stærk kobling til nationale strategier. Samtidig var opskaleringsprocessen præget af uløste konflikter, bl.a. med de praktiserende læger og mellem KL og Danske Regioner. I det følgende diskuterer vi fire centrale læringspunkter, der kan uddrages fra nærværende studie.
Mere end udbredelse af teknologiske løsninger: Udviklingen af velfungerende teknologiske løsninger til at understøtte det telemedicinske samarbejde er selvsagt vigtigt for at sikre effektive og holdbare løsninger. Dette var også tilfældet i TeleCare Nord projektet. Vores studie viser imidlertid også, at opskalering ikke alene er et spørgsmål om at udbrede en teknologi til en større population, da opskaleringsprocessen indebar omformning og tilpasning, så telemedicin kunne håndteres i en storskalakontekst. På trods af væsentlige fællestræk var TeleCare Nord ikke blot en kopi af TELEKAT, men en videreudvikling med en ny open source teknologi og formaliserede rolle og arbejdsdelinger mellem kommuner, hospitaler og almen praksis.
Politiske dynamikker er et vilkår i interorganisatoriske opskaleringsprocesser: Selvom de involverede aktører var enige om, at telemedicin var vejen frem, så var opskaleringen præget af interessemodsætninger (fx sygehus versus kommuneinteresser), finansieringsusikkerheder i forhold til fordeling af udgifter og gevinster, asymmetriske (magt)positioner og varierende engagement. En måde at håndtere disse forskelligartede politiske dynamikker var ved at remobilisere et »lokalt« telemedicinsk netværk, hvor kerneaktørerne i forhold til KOLbehandling (dvs. kommuner, sygehuse og almen praksis) deltog. Igennem dette lokale telemedicinske netværk blev der skabt en mere formaliseret (netværks)struktur, hvorigennem de politiske dynamikker kunne håndteres. Imidlertid var der stadig betydelige udfordringer med at engagere de mange praktiserende læger i regionen. Samtidig forblev magtkampen mellem KL og Danske Regioner om, hvem der skulle være den telemedicinske hovedaktør, uløst. Nærværende case demonstrerer derfor, hvordan politiske dynamikker dels er indlejrede elementer i opskaleringsprocesser, der udfolder sig i en interorganisatorisk kontekst, og dels hvordan visse konflikter kan forblive uløste uden direkte at fungere som hindringer for opskaleringen.
Formelle governancestrukturer må kombineres med tillidsopbygning: Overgangen fra pilotprojekt, og særligt den tidlige opskaleringsperiode, til storskala udgør en kritisk periode, hvor der ofte ikke er en formel projektorganisation til at styre og koordinere opskaleringsprocessen. Dette var særligt gældende i nærværende case, eftersom opskaleringen udfoldede sig i en interorganisatorisk kontekst, hvor (beslutnings)magten var delt mellem flere aktører. For at facilitere opskaleringsprocessen og håndtere de politiske dynamikker arbejdede aktørerne både med at skabe en formel projektorganisation med en governancestruktur, der involverede og ligestillede netværksaktørerne i beslutninger, og uformelt med at udnytte eksisterende personlig tillid og opbygge kalkulativ tillid mellem netværksaktørerne. Denne blanding af formelle og uformelle aktiviteter var essentiel for at mobilisere aktørerne og forene dem, trods interessekonflikter, i et fælles telemedicinsk storskalaprojekt. Nærværende case illustrerer særligt, hvordan forskellige former for tillid kan understøttes og anvendes strategisk for at overkomme nogle af de udfordringer, der er forbundet med interorganisatoriske innovationer. Konkret illustrerer casen, hvordan kombinationen af personlige tillid og kalkulativ tillid spillede en væsentlig rolle i realiseringen af den ambitiøse storskalavision. Dette er tankevækkende, eftersom sundhedsvæsenet udgør et stærkt institutionaliseret felt, hvor såvel den interorganisatoriske tillid mellem aktørerne som kompetencetilliden kan forventes at være høj (Fuglsang & Jagd, 2013). Imidlertid var hverken den interorganisatoriske tillid eller kompetencetilliden bærende i opskaleringsprocessen i denne case. Derfor forekommer den personlige tillid i kombination med den kalkulative tillid som de væsentligste tillidsformer for sådanne ambitiøse opskaleringsprocesser. Dette kan være et resultat af, at den interorganisatoriske tillid og kompetencetilliden er implicit til stede og tages for givet i et stærkt institutionaliseret felt som sundhedsvæsenet, og at disse former for tillid derfor ikke kommer eksplicit til udtryk i nærværende case. Dog kan det forestilles, at kompetencetilliden og den interorganisatoriske tillid aktivt skal etableres af aktørerne i mindre institutionaliserede felter og derfor vil fremstå som mere fremtrædende.
Sikre kobling mellem pilotinitiativ og national strategier: Nærværende case demonstrerer, hvordan mobilisering af aktører mellem den lokale projektkontekst og den bredere institutionelle kontekst udgjorde en væsentlig aktivitet, som sikrede legitimitet til TeleCare Nordprojektet. De lokale aktørers strategiske arbejde med at skabe en sammenhæng mellem den lokale opskalering af telemedicin og de nationale aktørers strategier og handlingsplaner for sundhedsvæsenet resulterede i en synergieffekt, hvor de to niveauer skabte gensidig progression. Således skabte de nationale aktørers engagement i TeleCare Nord bred legitimitet af projektet på det institutionelle niveau og politisk opbakning, hvorimod TeleCare Nord bidrog med at konkretisere strategierne, legitimere telemedicin blandt patienter og sundhedsprofessionelle og præcisere de nationale telemedicinske handleplaner. Dette indikerer, at timing i forhold til nationale agendaer og strategier udgør en kritisk succesfaktor, når det gælder opskalering af pilotprojekter. Betydningen af samspillet mellem det lokale telemedicinske netværk og det bredere institutionelle felt indfanges ikke i væsentlig grad af dette studies interorganisatoriske teoretiske ramme, men er blevet bemærket i andre telemedicinske studier (Broens et al., 2007; Dougherty & Hardy, 1996; Seemann et al., 2013).
Med de mange igangværende velfærdsteknologiske innovations og pilotprojekter er læringspunkterne fra nærværende case yderst aktuelle. Selvom dette studie alene omhandler telemedicin, er erfaringerne fra opskaleringen af pilotprojektet interessante som mulige pejlemærker for de udfordringer og potentielle gevinstrealiseringer, som sundhedssektoren står overfor ifølge de seneste digitaliserings og velfærdsteknologistrategier (Regeringen et al., 2016). Som vores case demonstrerer, er opskaleringsprocesser komplekse, da de ofte indebærer forskellige aktører med hver deres agenda og interesser. Derfor er opskaleringsprocesser ofte præget af politiske dynamikker, der må håndteres gennem en kombination af formelle og uformelle aktiviteter. Opskalering handler derfor ikke blot om at udbrede en innovation til en bredere population eller en anden kontekst, men indebærer mobilisering af aktører, netværksledelse og tillidsopbygning.
Noter
Artiklen tager afsæt i Jannie Kristine Bang Christensens ph.d. afhandling »Network Dynamics in an Interorganizational Telemedicine Network. A longitudinal qualitative case study of the largescale TeleCare North program« (2017).
Kommunerne finansierer 20 % af udgifterne i forbindelse med indlæggelser.
Referencer Alter, C., & Hage, J. (1993). Organizations Working Together. Newbury Park, CA: SAGE Publications. Ballegaard, S.A., Thorsen, M.K., Bro, L.L., & Wentzer, H.S. (2012). Hjemmetek-nologi til patienter med KOL. Patient, professionelle og organisatoriske per-spektiver. København. Barlow, J., Bayer, S., & Curry, R. (2006). Implementing complex innovations in fluid multi-stakeholder environments: Experiences of »telecare.« Technovation, 26(3), 396-406. Bartel, C.A., & Garud, R. (2009). The Role of Narratives in Sustaining Organiza-tional Innovation. Organization Science, 20(1), 107-117. Bashshur, R.L., Reardon, T.G., & Shannon, G.W. (2000). Telemedicine: A New Health Care Delivery System. Annual Review of Public Health, 21, 613-637. Broens, T.H.F., Huis in’t Veld, R.M.H.A., Vollenbroek-Hutten, M.M.R., Her-mens, H.J., van Halteren, A.T., & Nieuwenhuis, L.J.M. (2007). Determinants of successful telemedicine implementations: A literature study. Journal of Te-lemedicine and Telecare, 13(6), 303-309. Christensen, J.K.B. (2016). Does Telecare improve Interorganisational Collabora-tion? International Journal of Integrated Care, 16(4), 1-10. Dinesen, B., Haesum, L.K.E., Soerensen, N., Nielsen, C., Grann, O., Hejlesen, O., ... Ehlers, L.H. (2012). Using preventive home monitoring to reduce hospital admission rates and reduce costs: a case study of telehealth among chronic ob-structive pulmonary disease patients. Journal of Telemedicine and Telecare, 18(4), 221-225. Dinesen, B., Seemann, J., & Gustafsson, J. (2011). Development of a program for tele-rehabilitation of COPD patients across sectors: co-innovation in a network. International Journal of Integrated Care, 11(1), e012. Dougherty, D., & Hardy, C. (1996). Sustained product innovation in large, mature organizations: Overcoming innovation-to-organization problems. Academy of Management Journal, 39(5), 1120-1153. Fonden for Velfærdsteknologi. (2012). National handlingsplan for udbredelse af telemedicin. København. Fuglsang, L., & Jagd, S. (2013). Making sense of institutional trust in organiza-tions: Bridging institutional context and trust. Organization, 22(1), 23-39. Garud, R., Gehman, J., & Kumaraswamy, A. (2011). Complexity Arrangements for Sustained Innovation: Lessons from 3M Corporation. Organization Studi-es, 32(6), 737-767. Haesum, L.K.E., Ehlers, L., & Hejlesen, O.K. (2016). Interaction between func-tional health literacy and telehomecare: Short-term effects from a randomized trial. Nursing & Health Sciences, 18(3), 328-33. Hardy, C., & Phillips, N. (1998). Strategies of Engagement: Lessons from the Crit-ical Examination of Collaboration and Conflict in an Interorganizational Do-main. Organization Science, 9(2), 217-230. http://doi.org/http://dx.doi.org/10.1287/orsc.9.2.217 Hendy, J., Chrysanthaki, T., Barlow, J., Knapp, M., Rogers, A., Sanders, C., ... Newman, S. (2012). An organisational analysis of the implementation of tel-ecare and telehealth: the whole systems demonstrator. BMC Health Services Research, 12(1), 1. Kommunernes Landsforening. (2012). Det nære sundhedsvæsen. København. Koppenjan, J.F.M., & Klijn, E.-H. (2004). Managing Uncertainties in Networks: A Network Approach to Problem Solving and Decision Making. London: Routledge. Lane, C., & Bachmann, R. (1998). Trust Within and Between Organizations: Con-ceptual Issues and Empirical Applications (1st ed.). New York: Oxford Uni-versity Press. Lilholt, P.H. (2016). Evaluation of a Telehealthcare Intervention for patients with COPD. Health- and Patient-related evaluation of the Danish TeleCare North Trial. PhD Dissertation. Aalborg: Aalborg University Press. Lluch, M., & Abadie, F. (2013). Exploring the role of ICT in the provision of inte-grated care – Evidence from eight countries. Health Policy, 111(1), 1-13. Mair, F., May, C., Murray, E., Finch, T., O’Donnell, C., & Anderson, G. (2009). Understanding the implementation and integration of e-Health Services. Report for the NHS Service and Delivery R and D Organisation (NCCSDO). Lon-don: SDO. Newell, S., & Swan, J. (2000). Trust and inter-organizational networking. Human Relations, 53(10), 1287-1328. Nicolini, D. (2006). The work to make telemedicine work: a social and articulative view. Social Science and Medicine, 62(11), 2754-2767. Nicolini, D. (2007). Stretching out and expanding work practices in time and space: The case of telemedicine. Human Relations, 60(6), 889-920. Nicolini, D. (2010). Medical Innovation as a Process of Translation: a Case from the Field of Telemedicine. British Journal of Management, 21(4), 1011-1026. Oudshoorn, N. (2008). Diagnosis at a distance: the invisible work of patients and healthcare professionals in cardiac telemonitoring technology. Sociology of Health & Illness, 30(2), 272-288. Pols, J. (2012). Care at a Distance. On the Closeness of Technology. Amsterdam: Amsterdam University Press. Provan, K.G., & Kenis, P. (2008). Modes of Network Governance: Structure, Management, and Effectiveness. Journal of Public Administration Research and Theory, 18(2), 229-252. Regeringen, K.L., & Danske Regioner. (2016). Et stærkere og mere trygt digitalt samfund. Den fællesoffentlige digitaliseringsstrategi 2016-2020. København. Regionernes Sundheds-it. (2011). Telemedicin strategi. København. Seemann, J., Dinesen, B., & Gustafsson, J. (2013). Interorganizational innovation in systemic networks: TELEKAT findings. Innovation Journal, 18(3), 1-18. Simmons, R., Fajans, P., & Ghiron, L. (Eds). (2007). Scaling up health service delivery: From pilot innovations to policies and programmes. Switzerland: WHO Press. Singh, R., Mathiassen, L., Stachura, M.E., & Astapova, E.V. (2010). Sustainable Rural Telehealth Innovation: A Public Health Case Study. Health Services Re-search, 45(4), 985-1004. Swan, J., & Scarbrough, H. (2005). The politics of networked innovation. Human Relations, 58(7), 913-943. Sydow, J. (1998). Understanding the Constitution of Interorganizational Trust in Trust within and between Organizations. In C. Lane & R. Bachmann (Eds), Trust Within and Between Organizations: Conceptual Issues and Empirical Applications (1st ed., pp. 31-63). New York: Oxford University Press. TeleCare Nord. (2012). Business Case TeleCare Nord. Aalborg. TeleCare Nord. (2015). TeleCare Nord – Afslutningsrapport. Aalborg. Thomas, G. (2011). A Typology for the Case Study in Social Science Following a Review of Definition, Discourse, and Structure. Qualitative Inquiry, 17(6), 511-521. Udsen, F.W., Hejlesen, O., & Ehlers, L.H. (2014). A systematic review of the cost and cost-effectiveness of telehealth for patients suffering from chronic obstruc-tive pulmonary disease. Journal of Telemedicine and Telecare, 20(4), 212-220. Van de Ven, A.H., & Ring, P.S. (2006). Relying on trust in cooperative inter-organizational relationships. In R. Bachmann & A. Zaheer (Eds), Handbook of Trust Research (pp. 144-164). Cornwall: Edward Elgar Publishing. Vangen, S., & Huxham, C. (2003). Nuturing Collaborative Relations: Building Trust in Interorganizational Collaboration. The Journal of Applied Behavioral Science, 39(1), 5-31. Wade, V.A., Taylor, A.D., Kidd, M.R., Carati, C., Munro, J., Angus, N., ... Coiera, E. (2016). Transitioning a home telehealth project into a sustainable, large-scale service: a qualitative study. BMC Health Services Research, 16(1), 183. World Health Organization. (2010). Telemedicine: Opportunities and developments in Member States. Global Observatory for eHealth Series, 2, 96. Zaheer, A., McEvily, B., & Perrone, V. (1998). Does Trust Matter? Exploring the Effects of Interorganizational and Interpersonal Trust on Performance. Organi-zation Science, 9(2), 141-159.
