Af Leif Vestergaard Pedersen, direktør i Kræftens Bekæmpelse
DenOffentlige.dk's Lederskabs-stafet er overdraget til mig af direktør Jens-Otto Skovgaard Jeppesen. Jens-Otto Skovgaard Jeppesen spørger, hvordan borger-patient kan skubbe til større helhedstænkning mellem parterne i den offentlige sektor?
Chefredaktør og tidligere kræftpatient Erik Rasmussen har meget præcist udtrykt det: ”Patienterne er ikke kun sundhedsvæsenets største, vigtigste og mindst udnyttede ressource. De er også dets største udfordring” (Erik Rasmussen, 2003). Lidt mere generelt kan man sige, at brugeren og den pårørende er den offentlige sektors største, vigtigste og mindst udnyttede ressource. De er også den største udfordring.
Den demografiske udvikling vil sætte den offentlige sektor under et stort pres. Flere får behov for pleje- og behandlingsydelser samtidig med at der bliver færre til at levere ydelserne. Der er derfor alene af den grund behov for at den offentlige sektor nytænker arbejdsmetoder og prioritering af kræfterne.
Bliv bedre til inddragelse
De fleste brugere ønsker at klare sig selv og mange pårørende er indstillet på at bidrage. En forudsætning for dette ønske er, at den offentligt ansatte i stigende grad bliver bedre til at inddrage den enkelte bruger og dennes pårørende.
Den offentligt ansatte skal orienteres mod differentierede tilbud, der passer den enkelte ud fra et perspektiv der er mere ”pas-på –dig-selv” end den tendens om ”pas-dig-selv” som måske især de mest udsatte borgere oplever at møde.
Imidlertid er der lang vej endnu – og måske bliver vejen længere og længere i disse år. På sundhedsområdet har bl.a. Sundhedsministeriet sammen med regionerne i gennem 10 år undersøgt patienternes oplevelser af deres behandlingsforløb. Over en mere end 10 årig periode viser undersøgelserne en række konstante problemområder; patienternes involvering i eget forløb og sammenhæng på tværs i forløbet (forløbskontinuitet) er to af disse områder.
Oplevelsen af at blive taget alvorligt og blive relevant involveret i beslutninger, er for den enkelte patient afgørende for patientens oplevelse af forløbet. Flere studier viser bl.a. at der opnås bedre behandlingsresultater samt større patienttilfredshed blandt patienter, der aktivt inddrages i beslutninger omkring behandling og pleje i forhold til de, som har en passiv rolle.
En ud af fire oplever fejl
Kræftens Bekæmpelse har netop offentliggjort resultaterne af en stor landsdækkende spørgeskemaundersøgelse med deltagelse af mere end 3.500 kræftpatienter. Undersøgelsen viser bl.a. at hver fjerde kræftpatient ikke oplever, at være blevet tilstrækkeligt involveret i beslutninger om egen behandling og pleje. Undersøgelsen viser også, at knap 25 procent af patienterne ikke oplevede, at de var blevet opfordret til at tage en pårørende med til den afgørende diagnose. Herudover viser undersøgelsen, at 25 procent af patienterne oplever fejl i behandlingsforløbet på sygehuset - ligesom der er en stærk sammenhæng mellem oplevede fejl og den organisatoriske kompleksitet i det enkelte forløb; jo flere sygehuse/afdelinger, der er involveret i forløbet, jo hyppigere oplever patienterne fejl, som primært knytter sig til mangelfuld viden og udveksling af kritiske informationer, opfølgning på aftaler, indkaldelse til undersøgelse m.v.
Med de undersøgelser og erfaringer der er gjort indtil nu, er der meget der tyder på, at der må yderligere initiativer til, hvis de problemer patienter og bruger oplever med ”overgange”, fejl og muligheden for egen involvering skal løses.
Vejle er enestående
Gennemførelsen af det udvidede frie sygehusvalg var i realiteten et forsøg på, at give patienterne mulighed for at fravælge sundhedsinstitutioner, der ikke i tilstrækkelig grad var opmærksomme på brugernes ønsker. Det udvidede frie sygehusvalg fik stor betydning for udviklingen af sundhedsområdet i de gamle Ribe, Sønderjyllands- og Vejle amter fordi Vejle Sygehus i meget høj grad fremstod som det sygehus, der imødekom patienternes ønsker, hvilket betød at patienter fravalgte andre sygehuse, der blandt andet i konsekvens heraf blev indskrænket eller helt lukket.
Men eksemplet i Vejle er forholdsvist enestående. Det er kun i begrænset omfang lykkedes at give brugerne magt til at vælge udbydere der i særlig grad imødekommer brugernes ønsker. Dels er der lovgivningsmæssige begrænsninger, dels er der ofte ingen reel mulighed for at vælge mellem forskellige ydere (der eksisterer i realiteten naturlige monopoler).
Der er derfor behov for at finde andre måder at sikre brugerinvolvering på. I forhold til den enkelte bruger, kan det være relevant at arbejde med, hvilke arbejdsrutiner der udvikler sig omkring mødet med den enkelte bruger. Krav om høj effektivitet fører måske ofte til strukturerede og fokuserede samtaler med brugeren. Det er imidlertid overvejelsen værd om en sådan fremgang måde nødvendigvis er den mest effektive. Det åbne spørgsmål og den egentlige afklaring af brugerens egentlige behov kan vise sig at være den mest effektive, fremfor den mere fokuserede tilgang, der i sagens natur i højere grad er styret af behandlerens perspektiv.
Gør brugernes oplevelser til succeskriterium
I forhold til grupper af brugere, bør det i stigende grad gøres almindeligt, at bruge fokus-samtaler med grupper af brugere eller pårørende, der kan berette om tiltag der kan forbedre effektiviteten af indsatsen.
Denne brugerinvolvering styrkes hvis såvel personale som brugere er kendt med metoder og muligheder. Man kan på den måde sikre sig en vis generaliseringsmulighed med samtalerne.
Sideløbende hermed er det helt afgørende, at brugernes oplevelser tillægges værdi og opfattes som et succeskriterium. Når patienter i én kommune oplever en mindre god sammenhæng mellem hospitalet og den kommunale indsats end hos de øvrige kommuner omkring hospitalet, så bør det ubetinget fremkalde et ønske hos de folkevalgte ledere om en forbedret indsats og bedre resultater.
Det bør således gøres endnu mere almindeligt, at brugerforløb evalueres af brugerne i forhold til sammenhæng og involvering af brugere og pårørende – og denne evaluering bør tillægges en betydelig styringsmæssig vægt hos topledelse og den folkevalgte ledelse.
”Det er aldrig brugerens skyld”
Det karakteristiske for ydelser fra den offentlige sektor bør i den inderste kerne være, at sektoren leverer komplekse ydelser, der skal afpasses den enkelte bruger.
Ydelser og sammenhænge er så komplekse, at der ikke kan opstilles traditionelle økonomiske incitamenter og markedsmæssige mål for ydelsen. Derfor er det folkevalgte, der er i spidsen for ydelsesproduktionen i den offentlige sektor – for det er i princippet alene de folkevalgte, der kan afgøre om ydelsen er god nok.
De folkevalgte bør ubetinget sikre sig, at brugernes evaluering er en rettesnor for bedømmelsen af den offentlige produktion – og samtidig bør den tiltagende brug af argumenter om manglende incitamenter markant afvises.
Det er jo netop det der bør karakterisere den offentlige sektor; at man yder det rigtige selvom incitamentet vender forkert. Det er jo ikke brugerens skyld, at incitamentet er forkert – og det bør aldrig være brugeren, der kommer til at betale prisen i form af dårligere ydelse. Derfor bør dårlige ydelser begrundet i manglende økonommiske incitamenter eller manglende involvering af brugere eller pårørende følges af ledelsesmæssig kritik og fagligt mishag; begge dele er nemlig på kant med hele grundideen i offentlig serviceproduktion og med til at mindske respekten for den offentlige sektors serviceproduktion.
Stafetten går til Helle Hein
Med ovenstående opfordring giver jeg stafetten videre til Helle Hein fra CBS med dette spørgsmål:
”Hvilke styringsinstrumenter skal vi tage i brug for at nå faglig udvikling, kvalitet og effektivitet i den offentlige sektor?”
Referencer:
Rasmussen, Erik: Den dag du får kræft, 2003
Coulter A, Ellins J: Patient-focused interventionens – A review of the evidence. London: The Health Foundation, 2006
Kræftens Bekæmpelse: Kræftpatienters oplevelser med sundhedsvæsenet gennem udredning og behandling. Barometerundersøgelsen, 2011
Den Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser. Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af regioner og Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011
