Sundhedsvæsnets IC4-tog til 3 mia: Nu ansættes der klikkere til Sundhedsplatformen

Sundhedsplatformen (SP) er med en pris på knap 3 milliarder kroner danmarkshistoriens hidtil dyreste IT-system. Efter et år med utallige problemer kan man frygte, at Sundhedsplatformen er på vej til at blive endnu en offentlig IT-skandale.

I Danmark har vi gennem en årrække vænnet os til problemramte offentlige IT-projekter så som Amanda (Arbejdsmarkedsstyrelsen), EFI (Skat) og Polsag (Politiet). Mange frygter at SP kan føje sig til disse. Der er dog stadigvæk fortalere for SP, der ser mulighederne i SP og som mener, at systemet gennem udvikling og justering om en årrække kan blive godt. 

For skeptikere kunne det se ud som om, at man stædigt nægter at anerkende SP som et fejlkøb, hvor problemerne stikker så dybt, at SP til stadighed vil give problemer og aldrig vil blive godt. Man kan frygte, at det ender som med IC4 toget, hvor man nok skulle have givet op for mange år siden. Men selvom systemet kan reddes, så kan man som minimum allerede nu stille spørgsmål ved, om SP nogensinde kommer til at være 3 milliarder kroner værd?

Massiv kritik
SP er en amerikansk udviklet elektronisk patientjournal indkøbt til brug i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Den er siden maj 2016 løbende taget i brug på hospitalerne og forventes indført på alle hospitaler i de to regioner i slutningen af 2017. Fra starten har man i medierne hørt om problemer, utilfredse overlæger, problemer med fejlmedicinering, og at SP efter kun et år har medført tab på op imod 430 millioner kroner. Erfaringer fra andre lande viser, at det kan tage op til 2-3 år med tilpasninger og modifikationer at få SP til at fungere tilfredsstillende. Det er derfor nærliggende at stille spørgsmål ved om SP i realiteten kommer til at spare penge, effektivisere procedurer, øge sikkerhed og brugertilfredshed hos personale og patienter?

Allerede inden man gik i gang med det storstilede projekt burde erfaringer fra England og USA have fået alarmklokker til at ringe, og efter et år i Region Hovedstaden må man konstatere, at SP lider under problemer på flere fronter: Manglende brugervenlighed, tekniske problemer og luftkasteller om kvalitet. Med en business case, der ikke ser ud til at holde, lader det til at Region Hovedstaden ikke har gjort deres hjemmearbejde tilbundsgående inden der blev shoppet for 3 milliarder kroner.

Manglende brugervenlighed æder tiden
Det primære formål med et sundhedsvæsen må og skal være behandling af patienter. Patientkontakt er en forudsætning for diagnostik, behandling og pleje. Det er derfor paradoksalt, at tiden til patientkontakt i det moderne sundhedsvæsen i tiltagende grad ædes op af andre opgaver. Der skal skrives journal, bestilles prøver og undersøgelser, ordineres medicin, sættes flueben i kontrolfelter og indrapporteres til kontroldatabaser. Alt sammen tager tid. Tid, der tages fra patienterne. Allerede i 2012 kunne yngre læger fortælle, at 56% af lægens tid blev brugt foran PC skærmen med adminstrative opgaver. Det problem er tilsyneladende blevet værre med SP, hvor tallet 80% er blevet nævnt.

I en tid hvor sundhedsvæsenet er presset på ressourcer og hvor digitalisering er en uundgåelig del af systemet, er det alfa og omega at et nyt system er brugervenligt og smidiggør personalets arbejdsgang i videst muligt omfang. SP gør det modsatte. Platformen bærer præg af, at det er et gammelt system hvor fokus har været på at skabe tekniske muligheder og ikke på at skabe simple brugerflader eller tidsbesparende genveje og arbejdsgange. Konsekvensen er, at skærmlayout og mængden af museklik er et ergonomisk mareridt, der stjæler tid og fokus.

Fra USA viser erfaringer med en elektronisk patientjournal at man i løbet af en vagt på 10 timer skal klikke 4000 gange på musen. Det er endnu uklart hvor meget der klikkes i Danmark, men allerede nu indmeldes klager om læger på Rigshospitalet med alvorlige museskader, hvorfor man har set sig nødsaget til at ansætte studerende, såkaldte ”klikkere”, der kan assistere lægen med de mange skadelige museklik. Og for at lindre hårdt belastede lægearme er der indkøbt en mus, der kan betjenes med fødderne.

I sundhedsvæsenet er det normalt, at læger skifter arbejde hyppigt. Selvom der er mange IT-systemer inden for sundhedsvæsenet, kan det normalt forventes, at man ved skift mellem systemer er oppe på normal arbejdseffektivitet efter 1 til 2 uger. Det har blandt andet været normen fordi vi i Danmark er blandt de bedste i OECD til at bruge IT, og fordi vi har haft særdeles kompetente og veluddannede lægesekretærer til at understøtte lægerne.

En af ideerne med SP er dog at spare lægesekretæren væk, selvom personalet i Region Hovedstaden efter et år med SP langt fra er oppe på tidligere arbejdseffektivitet. Før Rigshospitalet blev koblet på Sundhedsplatformen for 5 måneder siden, kunne lægerne tale med 12 patienter i løbet af en dag i ambulatoriet for brystkræft. I dag kan de nå at tale med 9 patienter.

Kritikken af SP har naturligvis fået Region Hovedstaden til at lede efter årsagen. Her er man overraskende nået frem til, at SP har en oppetid tæt på 100, at der ingen patientskader er, og at der er hurtig fejlretning. Det er altså ikke systemet, som er problemet ifølge Regionen. Man mener i stedet, at brugerne er problemet. Lægerne har for eksempel lavet fejl, når de skulle indtaste koder for behandling og anden aktivitet i systemet, forklares det.

Når man introducerer ny software må et hovedformål være at understøtte brugerne, og ikke gøre det så besværligt, at de laver fejl. Det forekommer virkelighedsfjernt og teknokratisk, når man udelukkende forholder sig til tekniske aspekter som oppetid og datatab, og på baggrund heraf konkluderer, at SP er et godt og velfungerende system. En mere afbalanceret vurdering ville tillige forholde sig til, i hvilken grad det understøtter det sundhedsfaglige arbejde, og hvad brugerne synes om at anvende systemet. 

Med Sundhedsplatformen er brugervenligheden langt fra på plads, og systemet æder derfor ressourcer og fokus fra arbejde, som i forvejen er svært og kræver nærvær. Situationen forværres  kun i takt med at lægesekretærer, som indtil nu har vedligeholdt og skabt orden i de enorme mængder digital information og dokumentation, som et digitalt sundhedsvæsen producerer, spares væk. I det lys er det næsten komisk at fastholde, at det er brugerne over en bred kam, som er problemet.

Tekniske problemer
Ligesom alle andre elektroniske patientjournaler er SP helt basalt set en database. SP er et ældre system, som tager sit udspring tilbage i 1979. Også Microsoft og Apple havde deres udspring i 70erne, og alder betyder i sig selv ikke, at et system er dårligt. Udfordringen er imidlertid, at SP siden da er udviklet gennem knopskydning. Ved knopskydning er faren at flere felter i databasen indeholder samme information. Det kaldes redundans, når samme data forekommer flere gange i en database. Redundans gør, at meget data i databasen er duplikeret og derfor unødvendig, hvilket gør, at databasen arbejder langsommere, og det øger faren for data-inkonsistens og fejl.

Andre tekniske problemer opstår fordi SP på mange måder er udokumenteret. Der foreligger ikke en ”logisk datamodel". Dette burde ellers være et ufravigeligt krav, når software skal udvikles og tilpasses. Konsekvensen er, at flere hundrede teknikere famler i blinde når de tilpasser, bygger og udvikler, og at der derved opstår alt for mange hovsa-fejl.

Fra udlandet ved vi, at SP er blevet kritiseret for at have problemer med at ”tale med” tredjepartssystemer og blevet kaldt for en lukket platform, hvor det er dyrt og besværligt at kommunikere med andre systemer. Samme problemer er aktuelle i Danmark hvor SP har vist sig at have massive problemer med at fungere sammen med de danske systemer, der styrer medicinordinationer, blodprøver og røntgenbilleder.

Et særligt problem knytter sig til, at man med SP har haft meget svært ved at indberette til de danske sundhedsregistre. Det har naturligvis betydning for forskning, kvalitetsovervågning og planlægning. Manglende indberetninger til Landspatientregistret (LPR) kan desuden få store økonomiske konsekvenser. Indberetninger til LPR bruges nemlig til at beregne hvor mange penge hospitalerne skal tildeles for deres aktiviteter. Og de manglende indberetninger er en af hovedårsagerne til, at man i Region Hovedstaden allerede nu har tab på op imod en lille halv milliard kroner.

På grund af de tekniske problemer med SP skal systemet holdes i luften af tusindvis af manuelle processer bag kulissen. Derfor er man i Region Hovedstadens ledelse nået til den erkendelse, at man skal bruge 250-300 specialister til driften af SP. Det gamle system krævede ikke tilnærmelsesvis en organisation af den størrelse, og det kommer til at kunne mærkes økonomisk.

Standardisering og luftkasteller om kvalitet
En yderligere udfordring relaterer sig til, at SP er “workflow-baseret”. Ideen er, at der til hver eneste klassifikation, typisk en diagnose, er knyttet en helt bestemt arbejdsgang, som afstedkommer en række fastlagte handlinger, såkaldte workflows. Workflows er langt fra på plads, og skal nu bygges ind i systemet, så de passer til danske forhold.

Det er en enorm arbejdsopgave, som kræver i hundredevis af specialiserede medarbejdere, der har kompetencer både indenfor systemudvikling, arbejdstilrettelæggelse og det sundhedsfaglige på samme tid. Det kan blive en opgave, der vanskeligt lader sig løfte. Men selv med de bedste specialister, kan opgaven vise sig at være meget vanskelig på grund af nogle helt andre problematikker.  

Man har fra Region Hovedstaden meldt ud, at ensretning og standardisering er et af hovedformålene med SP. Ved mange alvorlige sygdomme, for eksempel blodprop i hjertet, er vi meget sikre på diagnosen, og vi er også meget sikre på hvad der er den bedste behandling. Gennem de sidste mange år har der været stor fokus på at finde bedste opskrift for behandling af bestemte sygdomme, såkaldte guidelines. Ved blodprop i hjertet giver det rigtig god mening at følge en guideline metodisk, og SP giver mulighed for at sikre dette.

I andre tilfælde kan det give mindre mening rigidt at følge en guideline. Det er ofte ikke let at stille den rette diagnose, hvorfor det ikke er sjældent, at diagnoser er forkerte. Selv for meget ”lette” diagnoser så som diabetes ser vi, at 15% fejlagtigt har fået registreret diagnosen. Ved andre diagnoser kan risikoen for fejl være større.

De forkerte diagnoser kan godt skyldes egentlige lægefejl, men langt de fleste tilfælde skyldes, at man som læge sjældent har undersøgelser, som giver helt sikre svar, og at man derfor i realiteten mest arbejder med sandsynlige diagnoser fremfor sikre diagnoser. I disse tilfælde vil lægen naturligvis tilpasse behandling og udredning og være tilbageholdende til der opnås større sikkerhed. Jo mere usikre diagnoser lægen arbejder med, jo mindre giver det derfor mening at låse en arbejdsgang helt fast, idet den fastlåste arbejdsgang ved usikkerhed ofte vil være forkert.

Selv hvis vi stiller den rette diagnose, så kan der være problemer med slavisk at følge guidelines. I Norge har man for eksempel beregnet, at hvis guidelines for mildt forhøjet blodtryk følges konsistent, vil de økonomiske udgifter knække det norske sundhedsvæsen. Følges de fastlagte guidelines vil tre fjerdedele af den samlede voksne norske befolkning være berettiget til medicinsk behandling eller kontrol, samtidig med at en gavnlig effekt for patienten nærmest ikke er tilstede I Norge er den gennemsnitlige levealder en af verdens højeste.

Det er derfor nærliggende at tro, at guidelines for behandling af mildt forhøjet blodtryk måske bør justeres, samt at der bør være råderum for beslutninger baseret på sundhedsfaglig vurderinger i den enkelte patients tilfælde. Det giver i hvert fald ikke mening at låse sig alt for fast på at følge nuværende guideline.

Problemet med usikkerheder omkring guidelines forstærkes naturligvis for patienter, der lider af flere sygdomme. Spørgsmålet er, om vi med dagens bedste lægefaglige viden er klar til at låse os fast på ensrettede og standardiserede arbejdsgange, diagnoser og guidelines for alle typer af patienter og sygdomme?

Eller om udredninger og behandling let skal kunne tilpasses i samarbejde mellem patient og læge?

Underkaster man sig firkantede og omstændelige standarder, er faren at SP som en anden Tamagotchi fodres med afkrydsninger, for at læger, sygeplejersker og andre fagfolk kan få fred til at passe deres arbejde som de plejer, og at afkrydsningerne ikke altid vil have hold i virkeligheden.

Bureaukrati er og bliver et af de største problemer i sundhedsvæsenet i dag. Det stjæler tiden og vulgariserer professionalismen i de sundhedsfaglige beslutninger. Trods intentioner om det modsatte stjæler SP fagligheden. Istedet bør man sadle om og give tiden og beslutningerne tilbage til patienter og læger.