Borger/patient–hospital-egen læge-kommune– priv. fysioterapeut- Sclerosecenter

Introduktion B – 56 årig barnløs enke - med diagnosen i 2000: primært progredierende MS med symptombillede startende med balanceproblemer og svimmelhed. Progressionen var forholdsvis hurtig hvorfor på pension fra 2001. Bor alene i handicapvenlig bolig.   Beskrivelse af aktivitet og forløb m.v.

Efter fald i 2002 et højresidigt ankelbrud som behandles under indlæggelse af længere varighed på X hospital. Udskrives med genoptræningsplan som gennemføres med 6 ugers fysioterapeutisk
behandling af ankel men uden nævneværdig effekt.
Kommune Y følger ikke op på den genoptræning der blev gennemført i 2002, men tildeler hjemmepleje flere gange dagligt (personlig pleje, hjælp til mad og drikke samt rengøring og tøjvask) samt en ledsagerordning to gange ugentlig, hvor hun kommer på indkøb i det nærmeste supermarked. Der er tildelt manuel kørestol.


B bliver efter faldet og immobilitetsperioden i forbindelse med hospitalsbehandlingen utryg over at færdes og vælger selv at tilbringe det meste af tiden i sin seng.
MS symptomerne udvikler sig og omfatter i 2009 desuden inkontinens, spasmer og smerter, kognitive forandringer (manglende erkendelse og benægtelse af egen situation, initiativ-og handleløs, tilbøjelig til at agere aggressivt), psykiske problemer (angst og søvnløshed).
B har ikke kontakt med regionens Scleroseklinik på X hospital, idet der ikke her er systematisk indkaldelse af ikke-medicinerede patienter.
Egen læge har i 2001 henvist til Vederlagsfri fysioterapi, som fra 2002 udføres ved fysioterapi i eget hjem 2 gange ugentlig. B har kun haft sparsom telefonisk kontakt med lægekonsultationen – og dette kun i forbindelse med receptfornyelse.


Rehabiliteringsindsatsen

I 2009 griber Bs søster ind over for den trøstesløse situation B befandt sig i og foranlediger at B henvises til Sclerosecenter, hvor hun indlægges efter ventetid på 6 mdr. Ved ankomst møder B sin vejleder, der sikrer samarbejdet i det tværfaglige team, der udreder og - i samarbejde med B - opstiller mål for indsatsen under opholdet og efter udskrivelsen.
Det overordnede formål for opholdet blev af B defineret således: At kunne sidde oppe i samlet 6 timer dagligt. At få redskaber til at takle situationen og komme ud af den fastlåste rolle som sengeliggende. At komme op og stå på sine ben.
 

Det tværfaglige team opstillede følgende delmål for de 5 uger på Sclerosecentret:

  • at gøre det muligt for B at komme op at sidde i sin kørestol og få udbytte af de timer, hun er oppe på en kvalitativ måde
  • at ændre de fysiske gener til fysisk velbehag
  • at afhjælpe afførings- og vandladningsproblemer
  • at skabe kontakt til centrets psykolog og socialrådgiver
  • at give mulighed for at komme op at stå i vippeleje 3 gange ugl. under forløbet 
  • at vurdere behovet for tiltag i forhold til de depressive tendenser
  • at tilbyde en kost B tåler via samråd med centrets økonoma


Handleplan: Der blev udarbejdet en tværfaglig døgnplejeplan med henblik på at sikre kontinuitet og fastholde B i de opsatte mål. Det var vigtigt at motivere B til egnede aktiviteter, der kunne styrke hendes selvværd. Herudover skulle den medicinske behandling iværksættes i
samarbejde med centrets neurolog (spasmer, smerter, depressive tendenser) samt den daglige fysiske træning fastholdes.


B fik under opholdet brusebad 3 x ugl., den følsomme hud smurt 2 x dlg. - begge med Bs følelse stort velværd. Afføringen blev reguleret så inkontinens undgås.
De fysioterapeutiske tiltag bestod i individuel fysioterapi med vægten lagt på dæmpning af spasticiteten, mindskning af muskelstramheden samt stimulere kredsløbet. B trænede dagligt i el-cykel samt stod i vippeleje 3 gange ugentlig.


De ergoterapeutiske tiltag bestod i vurdering og regulering af kørestolen samt afprøvning af egnet skriveredskab. Dertil afdækning af hvilke aktiviteter B kan lave på egen hånd i hjemmet, som giver hende livskvalitet.
I samarbejde med centrets socialrådgiver og det tværfaglige team anbefaledes det at søge om støttetimer efter Lov om social service §73 med det formål at skabe en tilværelse for B på hendes præmisser. Indsatsen skal desuden tage udgangspunkt i at kompensere for hendes
nedsatte funktionsevne.
B havde samtaler med centrets psykolog og fortsætter i behandling i Scleroseforeningens regi.


Vejlederen og B lavede en liste med de aktiviteter, som B havde lyst til at komme i gang med derhjemme: Mere træning gerne på dagcenter. At komme på biblioteket igen. At få et læsestativ så jeg kan læse bøgerne selv. Få mulighed for at komme i teater. Ugentlig hjælp til at læse
den lokale avis og ud fra den sammen med en hjælper tilrettelægge, hvilke aktiviteter der kunne være spændende at deltage i. At jeg får hjælp til at planlægge kørsel til psykolog, hudlæge, tandlæge mm. Få mulighed for at komme på byture.
For at sikre, at der hjemme arbejdes videre med Bs mål, blev der afholdt et møde med en repræsentant fra hjemmeplejen. Y-kommune vil fortsætte den gode udvikling og vil arbejde videre med Bs muligheder for at få et aktivt og kvalitativt liv.


Betydning

Efter forløbets afslutning var B i stand til at være siddende i sin stol 10 t. dlg., hun fik en god nattesøvn og havde i det hele taget genfundet motivationen og lysten til et aktivt liv.
 

Fremmende/hæmmende faktorer

Hæmmende: X-Hospital/Y-kommune, egen læge, priv. praktiserende fysioterapeut: manglende helhedstænkning, manglende opfølgning og revurdering af situation, manglende tværfaglig og tværsektoriel kommunikation, manglende sammenhængende patient-/rehabiliteringsforløb.
Kassetænkning og fragmenteret/delvis inkompetent organisation.
FREMMENDE: Sclerosecenter: tværfagligt team, individbaseret, helhedsvurdering og aktion.


Temaer

Livslang rehabilitering ved progredierende sygdomme med meget aktive behandlingsfaser mellem mere vedligeholdende faser.
De ikke-akutte, men små negative/positive udviklinger i kronikerens habitus (alle ICFdimensioner), hvor der professionelt hverken observeres eller reageres.
De besværlige, aggressive eller ageringssvage patienter.


Svagt netværk og handlingssvage pårørende.

Praksishistorie nr. 70

Institution/organisation: Scleroseforeningen
Kontaktperson: Jette Bay

Kilde: Praksishistorie 70 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010

TILMELD NYHEDSBREV

Mest læste

Seneste kommentarer