Borger/patient – pårørende – kommune - Sclerosecenter

Introduktion O – 47 årig førtidspensioneret, gift mand med to børn på 16 og 18 år - med diagnosen MS. Der er tildelt rollator og et 3-hjulet el-køretøj for ca. ½år siden. O er usikker på at bruge disse hjælpemidler, og er derfor stadig afhængig af at ægtefælle eller børnene ledsager ham, når han skal færdes udendørs.   Beskrivelse af aktivitet og forløb m.v.

O indlægges for 3. gang på Sclerosecenter. Denne gang på et delt ophold 3 uger samt 1 uges opfølgning.
Ved ankomst møder O sin vejleder, der sikrer samarbejdet i det tværfaglige team, der udreder og - i samarbejde med O - opstiller mål for indsatsen under opholdet og efter udskrivelsen.
Det overordnede formål for opholdet blev af O i samarbejde med vejlederen defineret således:
At kunne tage selv af sted til fodbold- og håndboldkampe i lokalområdet.


Det tværfaglige team opstillede følgende delmål for opholdet på Sclerosecentret:

  • at gøre det muligt for O at gå 300 m. indenfor samt udenfor med rollator
  • at gøre O så trygt at han tør færdes i sit lokalområde i sit el-køretøj. 
  • at afhjælpe problem med hyppig vandladning, som giver O sociale begrænsninger


Handleplan: Der blev udarbejdet en tværfaglig plan med henblik på at støtte O at nå sine ønsker.
Der aftales jævnlige opfølgende møder mellem O og vejleder, ligesom O kan ligeledes kontakte vejleder efter behov.
Afprøvning af uridom iværksættes.
De fysioterapeutiske tiltag bestod i individuel fysioterapi med vægten lagt på at gangtræne først indendørs siden udendørs med rollator.
De ergoterapeutiske tiltag bestod i træning udendørs med el-køretøjet. Det viser sig at O bliver mere tryg i trafikken, hvis han har et sidespejl, hvorfor ergoterapeuten kontakter kommune mhp. bevilling af dette. Da O stadig føler sig for usikker til at færdes alene inddrages centrets
socialrådgiver. I samarbejde med centrets socialrådgiver udarbejdes ansøgning om tildeling af ledsagerordning, således at O indtil han føler sig sikker nok til at færdes alene. O håber på, at kunne få en af sine tidligere arbejdskollegaer som ledsager.

For yderligere at sikre, at der hjemme arbejdes videre med Os mål, blev der afholdt et møde med ægtefællen og børnene, hvor de kan få råd og vejledning i, hvordan de bedst kan støtte O i at komme mere ud alene.
 

Rehabiliteringsindsatsen

Efter forløbets afslutning havde O gjort gode fremskridt og var nu bedre i stand til at benytte sine hjælpemidler i sine udendørs sociale aktiviteter, og hans pårørende har, efter at samtalen er forløbet godt, bedre mulighed for at støtte O.
 

Fremmende/hæmmende faktorer

HÆMMENDE: Kommune: manglende udgangspunkt i O’s personlige ønsker/prioritering, manglende helhedstænkning, manglende opfølgning og revurdering af situation.
FREMMENDE: Sclerosecenter: tværfagligt team, individbaseret, helhedsvurdering og aktion. Personligt: Godt netværk og handlingsparate pårørende.


Temaer

Livslang rehabilitering ved progredierende sygdomme med meget aktive behandlingsfaser mellem mere vedligeholdende faser.
De ikke-akutte, men små negative/positive udviklinger i kronikerens habitus (alle ICFdimensioner), hvor der professionelt hverken observeres eller reageres.
De besværlige, tilbageholdende eller ageringssvage patienter.

Praksishistorie nr. 71

Institution/organisation: Scleroseforeningen
Kontaktperson: Jette Bay

Kilde: Praksishistorie 71 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010

TILMELD NYHEDSBREV

Mest læste

Seneste kommentarer