En tidligere praksishistorie (MarselisborgCentret v/ Bjarne Rose Hjortbak) har beskrevet forløbskoordinering som ét af flere elementer ved rehabilitering hos borgere med (KOSAKprojektet).
I denne historie uddybes koordinatorfunktionen yderligere, bl.a med bagrund i KOSAKprojektet og efterfølgende erfaringer fra implementering af koordinatorfunktionen i Randers Kommune, der var én af de fire kommune i KOSAK-projektet. Randers Kommune var den
eneste af de fire kommuner, der efterfølgende implementerede koordinatorfunktionen fuldt ud.
Beskrivelse af aktivitet og forløb m.v.
Ud fra erfaringer i KOSAK-projektet og studie af borgeres koordineringsforløb gennem analyser af 115 journaler fremkom en række kategorier af koordineringsmetoder, der ligger meget tæt
op af de resultater, som Maliski m.fl. (2004) har beskrevet i en artikel om Nurse Case Management.
Kategorierne eller ’metoderne i forløbskoordinering er vist i figuren nedenfor:
Analyser i KOSAK-projektet og efterfølgende erfaringer fra Randers Kommune viser, at koordinatoren differentierer sin indsats eller valg af metoder ud fra borgerens individuelle situation og kompleksiteten af rehabiliteringsforløbet (vedr. kompleksitet se nedenfor). Fælles for alle
forløb var, at elementerne ’vurdering’, støtte’ og ’vejledning/rådgivning’ frem mode en ’fælles problemløsning’ indgår i alle rehabiliteringsforløb. Det er denne model for ’metoder’ i forløbskoordinering, som Randers Kommunes forløbskoordinator fortsat anvender i dag med stor tilfredshed fra borgerne og interne/eksterne samarbejdspartnere.
Kompleksitet i forløbskoordinering er et meget vigtigt element i forståelsen af forløbskoordineringens særegne karakter, udfordringer og krav til kompetencer. Analyser af kommunernes koordineringsforløb i KOSAK-projektet og erfaringer fra Randers Kommune viser, at fem hovedelementer kan øve indflydelse på omfanget af kompleksitet i et koordineringsforløb: 1) borgerens baggrund; sygdomsmæssigt, psykisk, mentalt og socialt, 2) borgerens / de pårørendes grad af aktiv deltagelse ift. selvforvaltning i rehabiliteringsforløbet, 3) antallet af aktører
(professionelle / pårørende / netværk), der er involveret i forløbet, 4) bredde og variation i opgaver i det enkelte forløb og 5) opgaver ifm. koordinering, der kræver særlig særlige indsatser og viden. Samspillet mellem disse fem elementer er illustreret i figuren nedenfor:
Betydning
Der kan sikres en målrettet, koordineret og individualiseret rehabiliteringsindsats over for borgere med kræft, differentieret ift. omfanget og kompleksiteten af den enkelte borgers vanskeligheder
i hverdagslivet.
Fremmende/hæmmende faktorer
Én ansvarlig person, der som sit hovedområde har fokus på etablering af en helhedsorienteret og koordineret rehabiliteringsindsats hos borgere med kræft.
Hæmmende kan være, at en ordning med én person som koordinator er organisatorisk sårbar og fordre stor opmærksomhed på at inddrage andre tværfaglige samarbejdspartnere.
Temaer
Forløbskoordinering som redskab til at skabe sammenhæng i rehabiliteringsforløb for borgere - her med kræft.
Reference:
Hjortbak, Bjarne Rose m.fl. (2009): Rehabilitering hos borgere med kræft. Rapport fra KOSAK projektet. MarselisborgCentret2009
Maliski, SL, Clerkin B, Litwin MS. (2004): Describing a nurse case manager intervention to empower low-income men with prostate cancer. Oncol Nurs Forum 2004 Jan; 31(1): 57 - 64.
Praksishistorie nr. 49
Institution/Organisation: MarselisborgCentret
Kontaktperson: Bjarne Rose Hjortbak
Kilde: Praksishistorie 49 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010
