Synsrehabilitering i komplekse forløb (borger- og institutionsniveau)

Introduktion

Denne case beskriver et udsnit af Institut for Blinde og Svagsynedes andel af et komplekst rehabiliteringsforløb, her for en syns- og hjerneskadet kvinde, hvor både den faglige ekspertise og et velkoordineret forløb er afgørende for kvaliteten af rehabiliteringsforløbet. De valgte problemfelter ligger i forhold til at afgøre hvornår man reelt kan sige, at udarbejdelsen af et rehabiliteringsforløb er baseret på borgerens aktive deltagelse, behov og ønsker og hvornår det er samfundets økonomi, der er bestemmende for kvaliteten i rehabiliteringsforløbet frem for borgerens ønsker og den faglige vurdering af behov.
 

Beskrivelse af aktivitet og forløb m.v.

En kvinde har på relativt kort tid oplevet et stort synstab. Hun indlægges akut på Neurologisk afd., hvor en MR scanning viser en godartet tumor i hjernen, som hun opereres for. Instituttet for Blinde og Svagsynedes Akutteam (en psykolog og en socialrådgiver med specialviden om synstab) tilkaldes til sygehuset. Akutteamet møder, efter en orienterende samtale med den ansvarlige læge, en kvinde i krise. Deres opgave er at give hende håb og fremme hendes
mulighed for aktivt at indgå i beslutningerne for eget rehabiliteringsforløb.
 

Kvinden har frem til indlæggelsen boet alene med sin yngre søn og hjerneskadede datter. Datteren er i forbindelse med indlæggelsen flyttet til en kollektivbolig, mens drengen bor hos familie. Kvinden har forsørget familien indtil et halvt år før indlæggelsen, hvor hun blev
afskediget pga. samarbejdsvanskeligheder, formentlig grundet den på daværende tidspunkt ikke diagnosticerede tumor.
Ved hjælp af akutteamets spørgsmål giver hun udtryk for at hendes ønske er at komme til at kunne klare sin hverdag i hjemmet, så sønnen kan blive boende hos hende. I hendes bekymring for fremtiden indgår også, hvordan hun skal kunne forsørge sin familie, og om hun igen kan komme på arbejdsmarkedet.
 

Hun er i stand til selv at færdes på eget sengeafsnit og at spise med guide, men kan efter lægens samlede vurdering på grund af kombinationen hjerneskade, gangbesvær og synsproblemer selv med hjælpeforanstaltninger ikke klare dagligdags gøremål i eget hjem eller
anvende sin mobil, se fjernsyn eller hvad klokken er, så der skal en særlig indsats til. Det er af hensyn til kvindens fremtidige kognitive muligheder vigtigt med en hurtig indsats.
 

Akutteamet vurderer derfor som udgangspunkt, at Instituttets social-psykologiske Syns/hjerneskade-kursus med 3 mdrs. boophold indeholdende specialpædagogisk støtte kunne være relevant for kvinden, såfremt en forudgående test af hendes undervisningspotentiale hos Instituttets neuropsykolog støtter dette. Er potentialet ikke til stede er tilbudet ikke relevant men er det til stede understøtter testen desuden Syns/hjerneskade-teamets pædagogiske vurderinger af, hvordan dette potentiale bedst realiseres.
 

Under samtalen med kvinden om tilbuddene vurderer akutteamet, at kurset bør indeholde specialundervisning i ADL, at kunne færdes (Mobilitet) samt afklaring af muligheder for og træning i kommunikation med hjælpemidler, fx at bruge telefon og betjene en Daisyafspiller
(til læsning). Hun vil blive testet hos Instituttets læse/synsklinik for at erfare, om det er muligt med optik at læse med forstørrelse. Desuden skal det afklares, om hun skal bruge kræfter på undervisning i brug af computer med talesyntese, da hun i forvejen ikke er fortrolig med en computer. Da kvinden har været meget glad for fysisk udfoldelse inddrages Instituttets muligheder for svømning, gymnastik og afspænding også. Hun udtrykker desuden interesse for fag som social orientering, musikforståelse og tekstilværksted. Endelig har hun
udtrykt ønske om, at hendes søster og børn kunne deltage i et pårørendekursus på Instituttet, så dette ønske indarbejdes i den ansøgning Akutteamet, kvinden og lægen aftaler, at Instituttet foruden en akutrapport fremsender til borgerens kommunale sagsbehandler efter besøget. Desuden inviteres kvinden til omvisning med pårørende på Instituttet inden start.
 

Efter en uges midlertidig kursusplan med diverse test og anbefalinger udarbejder teamet planen for et vidensbaseret pædagogisk forløb for kvinden. Undervejs i borgerens 3 mdrs. kursus vil der også blive lavet ansøgning om hjælpemidler til hjemmet, og når forløbet nærmer
sig sin afslutning laver teamet med borgeren en udslusningsplan for, hvordan hun kan arbejde videre med undervisningen, når hun kommer hjem.
 

Teamet justerer og koordinerer månedligt undervisnings- og aktivitetsplan i forhold til borgerens ønsker og progression. Syns/hjerneskadeområdets tværfaglige team (bestående af
neuropsykolog, ergoterapeut, psykolog, socialrådgiver, kommunikationsspecialist samt den primære underviser og socialpædagog fra Boafdelingen) har fagligt specialiseret sig i
kombinationen af syns- og hjerneskader. Syns/hjerneskade-teamets socialrådgiver er koordinator for det tværsektorielle samarbejde mellem borgeren, nærmeste pårørende, kommunen og teamet. En teamleder står for skemalægning og intern koordinering.
 

Under kursusforløbet inviteres borgerens kommunale sagsbehandler, evt. jobcenterets konsulent til møde med borgeren, hendes primære underviser på kurset samt synshjerneskadeteamets socialrådgiver, hvor parterne gør status og taler fremtid i forhold til bolig, arbejde og fritid. Underviserne vil lave en slutudtalelse om de opnåede resultater og hvilke muligheder de ser, som gennemgås med borgeren og sendes til borgerens kommune mhp. koordinering af rehabiliteringstiltag fremover.
For at styrke kvindens netværk og fremme overgangen til eget hjem afsluttes der fra Instituttets side med en pårørendedag, hvor nærmeste pårørende følger undervisningen en hel dag og efter behov sammen med borgeren har en samtale med teamets neuropsykolog. Socialrådgiveren tager også typisk kontakt til borgerens lokale kommunikationscenter, som så følger op på hjælpemidler i hjemmet samt yderligere undervisning mv. i relation til synstabet.
 

Teamet inviterer en måned eller to efter kurset borgeren og nærmeste pårørende til en opfølgningssamtale for at samle op på evt. løse ender.

Da syns/hjerneskadekurset tilrettelægges individuelt ud fra borgerens ønsker og behov samt neuropsykologens anbefalinger til undervisningspotentialer, kan den nøjagtige kursuslængde ikke afgøres på forhånd. Instituttets erfaring med lignende sager er dog, at kommunernes nuværende økonomiske smertegrænse ligger ved de tre måneder. I enkelte sager er en forlængelse på trods af Instituttets vurdering af behov herfor ikke imødekommet. De bevilgede kurser er således i de seneste år gennemsnitligt blevet kortere.
 

Betydning

Casen vægter betydningen af borgerens indflydelse i samarbejdsprocessen samt det koordinerede og interdisciplinært vidensbaserede i indsatsen.
 

Fremmende/hæmmende faktorer

Fremmende faktorer:

- Hurtig indsats: Da kvinden er færdigbehandlet på sygehuset, men ikke kan udskrives til eget hjem og dermed opholder sig på hospitalet på kommunens regning, går en bevilling til kurset indenfor 14 dage usædvanligt hurtigt igennem fra kommunen.

- Sammenhæng: Nye krav til et opfølgningsmøde mellem borgeren, Instituttet og hjemkommunen om det videre rehabiliteringsforløb bliver forhåbentlig fremmende for borgerens oplevelse af et koordineret sammenhængende forløb.

Hæmmende faktorer:

- Krisetilstand: At en borger skal tage beslutninger for sin rehabilitering i en akut krisetilstand.

- Ventetid: Til sammenligning med denne case er socialrådgivernes erfaring, at der i Nyblindesager, når borgeren udskrives fra sygehus til eget hjem, oftest går 3-6 måneder efter udskrivning. Her går borgeren rundt i "mørke" derhjemme, før bevillingen om et nyblindekursus går igennem.

- Økonomi: De strammere økonomiske vilkår får betydning for borgerens egen oplevelse af indflydelse på sin rehabilitering, for resultaterne af rehabiliteringsforløbet og for om Instituttet kan indtægtsdække de i stigende grad høje udgifter, der er forbundet med at fastholde et højt specialiseret beredskab til de mere komplicerede behov for individuelle forløb, herunder eneundervisning, overfor kommunerne.

Temaer

Reel borgerindflydelse
Økonomiske vilkår for rehabiliteringen
Sammenhæng i rehabiliteringen

Praksishistorie nr. 58

Institution/Organisation: Instituttet for Blinde og Svagsynede, Rymarksvej 1, 2900
Hellerup

Kontaktperson: Lone Dyekjær, Dorthe Marie Degn

Kilde: Praksishistorie 58 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010

TILMELD NYHEDSBREV

Mest læste

Seneste kommentarer