Overlæge: Her er otte forslag til en sundhedsreform

Officielt går det godt med sygehusvæsnet. Ventelisterne er ikke helt så lange, som de har været tidligere, og forskellige statistikker tyder på mulig øget produktivitet.

Det hele er imidlertid et skønmaleri, som ikke har rod i virkeligheden, men som skal tjene til at retfærdiggøre den ledelse, som politikere og bureaukrater har ansvaret for. Hvis man ser på, hvordan det virkelig er gået, så er der tilført enorme ressourcer, uden at man har fået reel værdi for pengene. Der har været to modsatrettede kræfter, som får det hele til at gå lige op. 

Den lægevidenskabelige udvikling

Den ene kraft, som kører helt af sig selv, er den lægevidenskabelige udvikling. Den er mest markant inden for kirurgien, men finder også sted inden for de medicinske specialer.

Kirurgerne har udviklet såkaldt fast track kirurgi, det vil sige kirurgi, hvor patienterne bliver opereret og sendt hjem samme dag. Efter meget store operationer bliver de så effektivt smertebehandlet og behandlet på anden vis, at de kan sendes hjem efter få dage. Det har sparet masser af senge i den kirurgiske sektor.

I den medicinske sektor er der kommet bedre undersøgelsesmetoder. Det betyder, at et stort antal patienter, der tidligere blev indlagt, i dag behandles ambulant. Desuden er der kommet adskillige nye behandlingsprincipper, som holder patienterne uden for sygehus eller i hvert fald uden for indlæggelse.

Alene disse to værdifulde spor i udviklingen har bidraget med en markant øget effektivitet i sygehusvæsnet. Problemet er, at bureaukratiske og administrative tiltag har neutraliseret den positive effekt af de lægevidenskabelige fremskridt. Det praktiske arbejde for læger og sygeplejersker er på samme tid blevet voldsomt bureaukratiseret. 

Opgaveglidning har gjort en dyr læge dyrere

Der er indført en masse krav om det ene og det andet, som ikke har noget direkte at gøre med patientens aktuelle problem. For eksempel skal alle spørges om de såkaldte KRAM-faktorer (kost, rygning, alkohol, motion) og hver dag skal al medicin afstemmes selvom der ikke er sket ændringer. Der er sket en betydelig opgaveglidning fra lavere uddannet personale over på lægegruppen, så lægernes arbejde er blevet omstændeliggjort. Lægerne skal selv skrive alle notater, de skal booke undersøgelser og tider. Man har indført delt ledelse på afdelingerne, så sygeplejen ikke er underordnet den lægelige ledelse og derfor har kørt sit eget løb uafhængigt af, om sygeplejen støtter og effektiviserer det lægelige arbejde eller det modsatte.

Et særligt problematisk tiltag er indførelsen af IT. Kronen på værket den såkaldte Sundhedsplatform eller på engelsk EPIC. Dette integrerede system afløste en række uafhængige og middelmådige systemer, der ikke kunne tale sammen. Sundhedsplatformen burde derfor have ført til en øget effektivitet. Det modsatte er desværre tilfældet, fordi EPIC er et gammeldags og tungt arbejdende system, som bl.a. kræver masser af klik og derved forsinker arbejdet. Nettoresultatet af de politisk/administrative tiltag er, at lægernes arbejde er blevet bureaukratiseret, så en læge i Danmark i dag ser betydeligt færre patienter end vi gjorde tidligere. Jo færre patierne, jo dyrere behandlinger. Jeg kender, trods mit omfattende internationale netværk, ingen lande hvor en læge kan se så få patienter per dag som i Danmark.

Giver utrygge patienter

Den udvikling har betydning for patienternes hverdag og tryghed, for jo mindre man ser sin læge, jo større er risikoen for, at man fejlbehandles.

Stuegang er eksempelvis centralt for de fleste patienter. På de medicinske afdelinger optager stuegang halvdelen af lægernes tid. Her når lægerne omkring 1/3 af de patienter per dag, som man nåede tidligere. For at klare stuegangen på det samme antal patienter skal der altså bruges 3 gange så mange læger. Tilsvarende er den ambulante funktion blevet mindre effektiv, men her er effektiviteten kun nedsat med 25-50% i forhold til begyndelsen af 90’erne.

Der er lavet undersøgelser som viser, at yngre læger i gennemsnit bruger en ud af fire arbejdstimer sammen med patienterne, samtidig med at kontakten mellem læge og patient generelt er blevet stærkt forringet, fordi lægen sidder med næsen inde i en skærm under det meste af en konsultation.

Patienttilfredsheden er ikke god (Sundhedsvæsnet ifølge danskerne) og 50% af danske patienter har nu en privat sygeforsikring. Mit bud er, at de ikke regner med at få en tilstrækkelig god behandling i det offentlige.

Den nedsatte effektivitet af lægernes arbejde har medført et voldsomt stigende behov for læger, så vi i dag har lægemangel til trods for import af tusindvis af udenlandske læger og til trods for, at der i dag er 50 procent flere læger ansat i hospitalsvæsnet end for 20 år siden.

Her finder vi en af hovedårsagerne til mange af de problemer, der i dag debatteres om sundhedsvæsnet. Nemlig, at der nu er mange flere læger til at udføre det samme arbejde, som færre kunne klare tidligere.

Desuden må lægerne gå lidt på kompromis med kvaliteten i journalerne, og de må skære ned på den tid, der er til at tale med patienterne om ting, der ikke er absolut nødvendige for deres diagnose og behandling.  

Delt ledelse spænder ben for driften

Min påstand er, at den uheldige udvikling i sygehusvæsnet skyldes to væsentlige forhold. 

For det første manglende faglig indsigt i sundhedspolitikken hos beslutningstagere og deres fodfolk. Politikere og administratorer jonglerer med overordnede begreber og vedtager planer uden hensyn til effektiviteten af arbejdet på sygehusafdelingerne. Der lyttes for lidt til fagligheden, og fokuseres for meget på excelark og tal.

For det andet har delt ledelse - hvor godt det end kan lyde - ført meget skidt med sig. Der er godt nok altid en ledende overlæge, men den ledende overlæge skal lede i fællesskab med den ledende oversygeplejerske, altså såkaldt delt ledelse. De skal være enige om alt, og det hæmmer selvfølgelig udviklingen af den enkelte afdeling. Samtidig hermed har det medført konservatisme og en holdning, der går på, at de to faggrupper kan se skævt til hinandens interesser. Man dyrker sin egen faglighed. Der findes så vidt jeg ved ingen andre steder, hvor man har delt ledelse.

Lægen er indiskutabelt det centrale omdrejningspunkt for et effektivt sygehusvæsen, og derfor er lægen også indgangen til modernisering og effektivisering. Derfor må der sættes fokus på det lægelige arbejde, for det er det, der afgør effektiviteten af hele hospitalet. Hvor mange patienter kan en læge nå at se på stuegang per dag? Hvor mange patienter kan en læge nå at se i ambulatoriet per dag? Hvor mange operationer kan en kirurg nå per dag?

Hvis ikke man tager fat på dette problem, så vil behovet for læger fortsætte med at vokse og der vil altid være lægemangel i Danmark. Hvis man effektiviserer lægernes daglige arbejde, således at færre læger kan klare det samme arbejde, så kan man starte nye initiativer - eksempelvis det såkaldt nære sundhedsvæsen med styrkelse af almen praksis og det kommunale arbejde. Det ser ud til at være hovedingredienserne i den kommende sundhedsreform. Men det er umuligt at styrke det nære sundhedsvæsen, hvis man ikke kan skaffe læger og sygeplejersker til det. 

Mine forslag til en kommende sundhedsreform:

1. Afbureaukratisering: Afskaf alle de formelle krav til, hvordan en læge skal se en patient, for eksempel at de skal udspørge om de såkaldte KRAM-faktorer (kost, rygning, alkohol og motion). Der er mange af den slags krav
2. Klog digitalisering: Afskaf Sundhedsplatformen, så vi får et ensartet elektronisk system i hele Danmark, der ikke er så tungt og besværligt.
3. Genindfør lægesekretærer: Indfør, at lægerne igen kan diktere deres notater, og at alle lægelige ordinationer bliver effektueret af sygeplejersker eller sekretærer, så lægen blot behøver at diktere sin ordination. 
4. Afskaf delt ledelse. Det bør altid være en speciallæge, der leder en afdeling og revidere sygeplejerskernes funktion, så de igen kan støtte stuegangsarbejdet. 
5. Mere faglighed i ledelsen: Indfør en langt stærkere lægelig repræsentation i ledelsen af sygehusvæsnet, gerne i form af rotation, så det altid er læger med praktisk erfaring, der sidder i ledelsen. 
6. Sammenlign: Sæt fokus på benchmarking, det vil sige, at man lærer af den bedste afdeling i andre dele af landet og indfør tværgående analyser af, hvordan man bedst organiserer arbejdet på forskellige afdelinger. 
7. Forskningsråd for klinisk forsktning: Indfør et forskningsråd for klinisk forskning, som sigter på resultaterne af de udførte behandlinger, det vil sige de kerneydelser, som patienterne kommer for at få. Forskningsrådet kan også passende støtte forskning, der har til hensigt at analysere procedurer, som kan effektivisere arbejdet. 
8. Afskaf regionerne:  Indfør et ensartet sygehusvæsen med regionale bestyrelser med stærkt fagligt islæt, så man ikke oplever så forskelligartet praksis, som det i øjeblikket er tilfældet. 

Vil vi et mere effektivt og bedre sundhedsvæsen, der er klar til fremtiden, så skal man ned på gulvet og effektivisere det patientnære arbejde. Så bliver der læger til rådighed til nye initiativer, og så behøver systemet formentlig ikke væsentlig ressourcetilførsel for at komme til at fungere optimalt.

Men først og fremmest må holdningen til læger ændres. Det er os, der står for patientarbejdet, og det er os der ved, hvor skoen trykker. Det er os, der ved, hvor lægevidenskaben bevæger sig hen, og det er os, der forsker og derved driver systemet fremad. 

Læs også Jes Olesens bog "Det syge væsen – hvordan det kan helbredes", som er udgivet på Saxo Forlag. Her gives også de relevante litteraturreferencer.