Besvarelsen skulle indeholde:
En definition af hvilken eller hvilke målgrupper det beskrevne rehabiliteringsforløb sigter mod.
Beskrive, hvordan der skabes sammenhæng og koordinering i et rehabiliteringsforløb og mellem involverede borgere, faggrupper og sektorer.
Et blik for praksis og som skitserer rehabiliteringsforløb, der er praktisk gennemførlige og implementerbare.
Region Syddanmark ved Afdelingen for Kommunesamarbejde og Odense Universitetshospital udarbejdede i samarbejde med Odense Kommune en prisopgave, som indeholder svar på ovenstående spørgsmål. Region Syddanmark og Odense Kommune fik 2. prisen ved prisuddelingen.
Beskrivelse af aktivitet og forløb m.v.
Prisopgaven har karakter af en teoretisk drejebog for, hvorledes udarbejdelsen af rehabiliteringsplaner kan sikre sammenhæng for patienter i form af kontinuitet, kommunikation og koordination
i et rehabiliteringsforløb, der strækker sig fra en sygehusindlæggelse til en vifte af kommunale ydelser i forskellige forvaltninger i kommunen. Drejebogen tager udgangspunkt i et forløb med mennesker, som har erhvervet en hjerneskade. Dog er der tale om en generisk model, der med mindre justeringer kan anvendes i forhold til andre patientgrupper.
Region Syddanmark og Odense Kommune ønskede at udfolde prisopgavens forslag om rehabiliteringsplaner i form af udvikling af et kommunikationsredskab - en elektronisk rehabiliteringsplan
- uden at denne er en administrativ byrde for personalet.
Regionen og kommunen søgte og modtog midler fra Helsefonden til et pilotprojekt "Rehabiliteringsplaner skaber sammenhæng"
Med udgangspunkt i den tværfaglige dokumentation af behandling, pleje og genoptræning, der findes på sygehusene, skal projektet med udgangspunkt i den Elektroniske Patient Journal (EPJ), afdække muligheden for at samle informationerne i en tværfaglig elektronisk Rehabiliteringsplan.
Rehabiliteringsplanen skal ses som en opsamling og udbygning af videreformidlingen af de nuværende lægebreve, udskrivningsrapporter og genoptræningsplaner. Rehabiliteringsplanen skal på samme vis som genoptræningsplanen, afdække patientens behov og ressourcer for det
videre forløb, men hvor genoptræningsplanen sætter fokus på en ergoterapeutisk og/eller fysioterapeutisk indsats, skal rehabiliteringsplanen give et samlet billede af patientens situation.
Rehabiliteringsplanen skal tegne et tværfagligt perspektiv fra en bred vifte af sundhedsprofessionelle på sygehuset, til gavn for en helhedsorienteret rehabiliteringsindsats i kommunen.
Rehabiliteringsplanen vil således være et redskab til at sikre sammenhæng i væsentlig information fra sygehus til kommune, samt koordinering og kommunikation på tværs af kommunens
forvaltninger, afdelinger og indsatser. Derved sikres det, at det ikke er patienten selv eller de pårørende, der skal skabe sammenhæng i det komplekse rehabiliteringsforløb
Betydning
Projektets formål er at udvikle rehabiliteringsplaner med henblik på at sikre en koordineret, velkommunikeret og sammenhængende overgang mellem behandling på sygehuset og rehabilitering i kommunalt regi, for patienter med senhjerneskade.
Fremmende/hæmmende faktorer
Hæmmende faktorer:
På sygehuset iværksættes der ved indlæggelsen af en patient med senhjerneskade hurtigt et tæt samarbejde både tværfagligt og på tværs af specialer, med henblik på at undersøge, udrede og imødekomme patientens behandlings-, pleje- og genoptræningsbehov. De tværgående
indsatser koordineres ofte via teammøder eller afdelingskonferencer, hvor alle relevante specialister er repræsenteret. Patienterne er typisk indlagt på enten neurologisk afdeling, medicinsk afdeling eller et apopleksiafsnit, med involvering af forskellige speciallæger, plejepersonale, ergoterapeuter, fysioterapeuter, talepædagoger, neuropsykologer, diætister, socialrådgivere, afhængigt af patientens behov.
Dokumentationen af den tværfaglige indsats samles i patientjournalen, der ofte består af både elektroniske og håndskrevne notater. Denne er tilgængelig for alle specialisterne. Ved udskrivelsen
sendes en lægelige epikrise til patientens praktiserende læge, en udskrivningsrapport til kommunens hjemmepleje samt en genoptræningsplan til kommunens træningsenhed. Dermed
bliver de væsentlige informationer ift. patientens videre rehabilitering spredt ud på flere forskellige instanser i primærsektoren, hvilket gør den efterfølgende rehabilitering i kommunalt regi meget vanskelig
Kompleksiteten af de senhjerneskadedes problemer, er ofte af en sådan karakter, at der er behov for indsatser fra flere faggrupper på tværs af forvaltninger i kommunalt regi. For denne målgruppe handler det som oftest om, at deres livsvilkår både på det fysiske, psykiske, sociale og arbejdsmæssige plan har ændret sig på meget kort tid.
Efter en senhjerneskade er det vigtigt at tage udgangspunkt i borgerens aktuelle potentialer og ressourcer på det fysiske, psykiske og sociale plan. Det er essentielt, i forhold til målgruppen, at indsatsen er koordineret og opleves sammenhængende for den enkelte og dennes pårørende, idet der ofte er mange aktører på banen for at imødekomme den senhjerneskadedes behov i forhold til fysisk genoptræning, boligændring, erhvervsafklaring og evt. psykologbistand
til familien mm.
Fremmende faktorer:
Set i lyset af, at indsatserne skal være rettet mod det hele menneske og den samlede livsførelse, hvor det handler om at vende tilbage til livet på trods af et handicap, kan genoptræningsplaner efter Sundhedsloven ikke alene rumme denne målgruppes komplekse problemstillinger. Det er derfor nødvendigt, at genoptræningsplanen suppleres af en mere omfattende rehabiliteringsplan. Rehabiliteringsplanen bør være en underleverance til den helt overordnede handleplan, som kommunen typisk vil tilbyde borgere i denne kategori af funktionstab jf. Servicelovens § 141. Udviklingen af en rehabiliteringsplan vil således skabe muligheden for den nødvendige kommunikation i overgangen mellem behandlingen på sygehuset og rehabiliteringsforløbet
i kommunen.
Temaer
Forudsætningen for at patienten oplever sammenhæng i rehabiliteringsforløbet er, at der i samarbejde med patienterne sikres en løbende koordinering, herunder at relevant information om patientens fysiske og mentale funktionsevne, ressourcer og begrænsninger overdrages til næste led i forløbet og at disse informationer anvendes aktivt i planlægningen af det videre rehabiliteringsforløb. Koordineringsbehovet skyldes i høj grad involveringen af mange faggrupper, der bidrager til patientens rehabiliteringsforløb og kompleksiteten i den rette timing af ydelserne. Der skal således i det kommunale regi være en koordineringsenhed til at sikre, at patienten med sen hjerneskade og dennes pårørende oplever sammenhæng i sit rehabiliteringsforløb med ydelser i forskellige forvaltninger: sundhedsforvaltning, socialforvaltning, undervisningsforvaltning
og arbejdsmarkedsforvaltning.
Praksishistorie nr. 36
Institution/Organisation: Region Syddanmark og Odense Kommune
Kontaktperson: Birgitte Ebbe Mathiesen og Asger Kudahl
Kilde: Praksishistorie 36 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010
