Ø&I Årgang 31 nr. 2: Faglig, hybrid eller generalist – ledelse i sundhedsvæsenet: Et studie af ledende overlæger i Danmark

Professioner og ledelse er blevet beskrevet som dekoblede, hvor der eksisterer et modsætningsforhold mellem ledelse og profession. Spørgsmålet er, hvor udtalt dette modsætningsforhold er i sundhedsvæsenet. På baggrund af en undersøgelse af ledende overlæger vises det, at dette modsætningsforhold ikke er så udtalt. Hybridlederen – hvor fagprofessionel indsigt og generelle ledelseskompetencer kombineres – er den mest udbredte lederrolle blandt de ledende overlæger. Vi undersøger ligeledes graden af tilfredshed blandt de ledende overlæger. Her vises det, at hybridlederen hverken er mere eller mindre tilfredse end generalistlederen.

Marianne Skytte Jakobsen er ledende overlæge, Ph.D, MPM, Børneafdelingen, Kolding Sygehus, Niels Ejersbo er Seniorforsker, Ph.D., KORA & Mickael Bech er direktør, Ph.D., KORA 

A. Indledning

Opgaven for den offentlige sektor er, at ansatte skal levere den rigtige service af høj kvalitet til den rigtige borger på det rigtige tidspunkt, så effektivt som muligt. Spørgsmålet er: Hvordan leder man det?

Fagprofessionelle udgør en stor del af de ansatte i den offentlige sektor. En række teorier om styringen af den offentlige sektor bygger på antagelser om et modsætningsforhold mellem de fagprofessionelle og den overordnede ledelse. I den forbindelse har der været rejst en række spørgsmål om betydningen af sundhedsprofessionerne som ledere. Professionerne har traditionelt monopol på ledelsesposterne i stærkt professionsorienterede organisationer, men reformer, herunder specielt New Public Management (NPM), har udfordret dette monopol og skabt en situation, hvor ledelse i sundhedsvæsenet i stigende grad skal forstås uafhængigt af professionerne (Bjyrkeflot 2011: 149). Man taler om to konkurrerende logikker, henholdsvis »managerialism« og »professionalism« (Liff & Anderson 2013), der hver repræsenterer de to positioner. Der er argumenteret for, at professionerne har forsøgt at imødegå denne udvikling ved at blive mere involveret i generel ledelse, så den direkte modsætning til generalistledere er mindre udtalt (Kirkpatrick et al. 2011: 491).

Inden for det danske sundhedsvæsen, som i høj grad består af fagprofessionelle, er der siden 1980’erne gennemført markante reformer af ledelsen bl.a. på sygehusene. Tidligere lå ledelsen udelukkende hos de fagprofessionelle, hvilket i praksis vil sige læger og sygeplejersker. Med reformerne kom der et øget fokus på generisk ledelse. Det var dog primært på direktionsniveau, mens der på afdelingsniveau er bibeholdt en ledelse bestående af en ledende (tidligere administrerende) overlæge og en oversygeplejerske.

Litteraturen har udviklet ideen om hybridledere, der kombinerer den fagprofessionelle erfaring med generelle ledelseskompetencer (Ferlie et al. 1996). Fremvæksten af hybridledere er understøttet af en markant satsning på lederuddannelser for fagprofessionelle. Hybridlederen skal med andre ord kombinere den fagprofessionelle indsigt og forståelse af fagområdet med generelle ledelseskompetencer og forståelse for de generelle styringsmæssige hensyn. Jespersen (2005:176) argumenterer på baggrund af en undersøgelse af danske ledende overlæger og oversygeplejersker for, at hybridlederen ikke blot skal opfattes som et overgangsstadium til en generalistlederrolle, men som en permanent rolle hos ledere i sygehusvæsenet. Der er meget begrænset viden om udbredelsen af denne rolle, og hvordan rolleindehaverne opfatter rollen. I denne artikel undersøges følgende forskningsspørgsmål: Hvilken ledelsestype kendetegner de ledende overlæger? Hvad kendetegner de forskellige ledertyper, og hvordan er sammenhængen mellem ledertype og jobindhold og tilfredshed? Disse spørgsmål undersøges med afsæt i en spørgeskemaundersøgelse udsendt til 255 ledende overlæger fordelt på 13 sygehuse i Danmark.

Artiklen er opbygget på følgende måde: I afsnit 2 redegøres for teorier om professioner, og hvordan professioner og ledelse forholder sig til hinanden. Ligeledes drøftes sammenhængen mellem ledelsesidentitet og generel jobtilfredshed. Afsnit 3 beskriver undersøgelsens metode og datagrundlag. Analysen af ledertyperne, deres kendetegn og betydningen af ledertyperne for jobindhold og tilfredshed præsenteres i afsnit 4. Afsnit 5 afrunder med konklusioner.

B. Fagprofessioner, reformer og ledelse

Fagprofessioner er en vigtig og integreret del af serviceleveringen i den offentlige sektor (Sehested 1995, Bureau & Andersen 2014). Der findes flere forskellige måder at definere en fagprofession på. En af definitionerne er:

»Professioner er erhvervsgrupper, hvis praksis forudsætter specialiseret, systematisk og videnskabelig træning. Adgang til professionen afhænger af, at man består bestemte eksaminer, som giver ret til titler og diplomer og dermed sanktionerer professionernes rolle i arbejdsdelingen. Professioner tenderer til at kræve monopol på serviceydelserne såvel som frihed fra kontrol fra andre, som lægmand, staten osv. Baseret på kompetence, professionel etik og den specielle betydning af deres arbejde for samfundet og den fælles velfærd, kræver de professionelle særlig løn og social prestige.« (Burrage, Jarausch & Siegrist 1990, citeret i Sehested 1997: 111).

Fælles for definitionerne af professioner er, at de er kendetegnet ved en særlig videnskabelig træning, der forudsætter uddannelse, og som underbygges af eksamensbeviser og autorisation. Der kan være tale om monopollignende forhold, hvilket giver mulighed for eksklusion af andre faggrupper, politikere og brugere (Friedson 2001). Det er også karakteristisk for professionelle, at de kræver selvstyre og frihed fra kontrol (Sehested 1997: 117). Kontrollen foretages af professionen selv, sammenholdt med en særlig professionsetik (Friedson 2001: 216), der påvirker og bestemmer adfærden hos de professionelle. Professionernes position i samfundet er begrundet ud fra dels et effektivitetshensyn og dels et magtperspektiv (Roberts & Dietrich 1999: 987).

Professioner udvikler deres eget rationale og retningslinjer, hvilket også gælder for læger. Der tales om en medicinsk rationalitet (Jespersen 1999: 146), der vil være styrende for lægernes selvforståelse og adfærd. Det er afgørende at kende og forstå dette rationale, hvis man skal kunne agere i forhold til lægerne.

Som modsætningen til den medicinske rationalitet fremhæves en administrativ rationalitet (Jespersen 1999: 148). De to tilgange understreger yderpunkterne mellem professionen og ledelsen symboliseret ved (den til tider kunstige) modstillingen mellem pligtetik og nytteetik. 

Den traditionelle holdning blandt fagprofessionelle har været, at lederpositioner skal besættes ud fra faglige kriterier, og ledere bør være den første blandt ligemænd (primus inter pares) (Klausen 2001: 223). Det resulterer i en sammenkobling mellem fagprofession og ledelse (Sehested & Ejersbo 1998), hvor læger leder læger, skolelærere er ledere for skolelærere osv. Ledelse tager afsæt i en kollektiv forståelse, hvor den tænkes sammen med »standen« og bruges til at fremme professionens interesser (Sommervold 1997: 247). Litteraturen påpeger en kritisk holdning over for ledelse blandt fagprofessionelle. Eksempelvis nævner Ferlie et al., at læger sætter de faglige kvalifikationer i højsædet, og det er det, som er afgørende for karrieren. Ledelse derimod giver ikke anseelse og opfattes som let at lære, og ledere ses generelt som dårligt kvalificerede (Ferlie et al.1996: 185). Sammenfattende kan man sige, at den traditionelle professionsforståelse fremhæver professionernes ønske om adgangssikring til professionen, autonomi og frihed fra kontrol. Ledelse og administration bliver fremstillet som direkte modsætninger til professionerne, og professioner opfattes generelt som ledelsesfjendske. 

Fra 1980’erne og de følgende årtier gennemgår den danske offentlige sektor en omfattende omstilling og modernisering. Moderniseringen og de medfølgende reformer har været inspireret af New Public Management-dagsordenen (Kristiansen 2011: 250), der også har præget omstillingen internationalt (Pollitt & Bouckaert 2011). Et særligt kendetegn ved moderniseringsbestræbelserne har været interessen for ledelse (Ejersbo & Greve 2014). Ledelse er blevet set som løsningen på en lang række problemer i den offentlige sektor og som et middel til at sikre modernisering. En ændret opfattelse af ledelse har været et mål i sig selv, og der har været et ønske om at fremme et bestemt syn på ledelse. Finansministeriet beskrev i 1994 den nye offentlige lederrolle på følgende måde: »Der er tale om et skift fra »chef« til »leder« – med fokus på lederskab. Chefautoriteten skal skiftes ud med en evne til at skabe resultater, være en god personaleleder, kunne tænke i strategi, håndtere komplekse problemstillinger på tværs af fag- og sektorgrænser og skabe nye måde at løse opgaverne på.« (Finansministeriet 1994: 166). Denne ledelsesforestilling kan betegnes som en managementtænkning, hvor ledelse gives en individuel forståelse (Sommervold 1997: 247). Heri ligger også en bevægelse væk fra den automatiske sammenkobling mellem fagprofession og ledelse og den tilhørende kollektive ledelsesforståelse. Ønsket om at fremme ledelse i den danske offentlige sektor blev understøttet af »Kvalitetsreformen« og tre-partsforhandlingerne fra 2007, hvor der blev afsat mere end 200 millioner til diplom- og masteruddannelser i ledelse. Målet var, at alle offentlige ledere fik en anerkendt lederuddannelse. Såvel reformerne som satsningen på ledelse har også sat deres spor i sundhedsvæsenet (Bendix et al. 2012), primært i form af lederuddannelse blandt ledende sygeplejersker. 

Inden for de seneste år er reformer og styringstiltag også indført inden for sundhedsområdet. Det gælder bl.a. akkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel, offentliggørelse af kvalitetsindikatorer, monitorering af patientforløb, frit valg, behandlingsgarantier, elektroniske patientjournaler, øgede patientrettigheder og effektivitetskrav (Bendix et al. 2012). Samtidig har ledelse på sygehusene været genstand for omfattende ændringer (Borum & Bentsen 1999). Noget af diskussionen har drejet sig om fordelingen af ledelseskompetencen på tværs af professioner (ibid), mens andre dele har fokuseret på indholdet af ledelse. 

Rammer og vilkår for ledelse i sundhedsvæsenet og i den offentlige sektor generelt er ændret som følge af moderniseringen og udviklingen i styrings- og ledelsestænkningen. Sundhedsstyrelsen (2013) har defineret 7 lægeroller, herunder rollen som leder, som defineres på følgende måde: »Lægens rolle som leder/administrator/organisator omfatter personligt lederskab og ledelse af andre, organisering af arbejdet og prioritering af tilgængelige ressourcer (administrativ ledelse) samt faglig ledelse og strategisk ledelse – udført i den individuelle udøvelse af faget samt på organisations- og samfundsniveau« (p. 22). Fagprofessionel ledelse er på vej til at blive en profession i sig selv (Klausen 2001, Bendix et al. 2012). På den baggrund kunne man forvente en accentuering i spændingsfeltet mellem de fagprofessionelle i sundhedsvæsnet og ledelsen. 

I den danske sygehuskontekst har der været en debat om den såkaldte »djøfisering« (Djøf: den faglige organisation for jurister og jurastuderende samt erhvervsøkonomiske og samfundsvidenskabelige kandidater og studerende), der hævdes at have overtaget ledelsen af sygehusvæsenet, og som beskrives som modsætningen til den tidligere lægestyrede ledelse (Høiby 1999, Dahler-Larsen & Ejersbo 2003). I det omfang det har ført til en professionalisering, kan det som andre steder i den offentlige sektor have resulteret i en dekobling mellem ledelse og profession (Sehested & Ejersbo 1998). Andre har dog argumenteret for, at forventningerne bygger på forkerte og forsimplede antagelser, og at der ikke er tale om et simpelt skifte fra profession til ledelse (Kirkpatrik et al. 2011: 491, Ferlie et al. 1996: 169). Der kan med andre ord være tale om en kunstig modsætning, der ikke nødvendigvis gør sig gældende i praksis. For det taler, at man i Danmark, på trods af indførelse af NPM, har valgt at bibeholde den traditionelle ledelsesform på de fleste hospitalsafdelinger med en ledende overlæge, der sammen med en oversygeplejerske udgør en faglig ledelse af det udførende led. 

Ferlie et al. (1996) taler om en »hybridleder«, der indtager en særlig rolle. Rollen »... should not replicate a copy of a general manager role, nor should it be seen as a purely liaison role. Uniquely, clinical managers can potentially combine in-depth clinical knowledge and credibility with management expertise« (p. 186). Hybridlederen kan koble den faglige indsigt og forståelse med en generalist ledelsestilgang. Det vil sige, at koordinering, effektivitetshensyn og økonomi kan gå hånd i hånd med ønsket om faglighed og udvikling i behandlingsformer. Hybridlederen kan kommunikere med såvel ledere som fagprofessionelle og har legitimitet i begge grupper. Det kan potentielt sikre en øget forståelse mellem medarbejdere og ledelse og mindske risikoen for informationsasymmetri og give mulighed for en større grad af indflydelse (Ferlie et al. 1996: 189). Studier viser, at fagprofessionelle med lederuddannelse, og som ikke har følt sig presset til at påtage sig lederposten, har lettere ved at udøve hybridledelse end ledere uden uddannelse, eller som er presset ind i en lederposition (ibid). 

Der er dog også en række udfordringer knyttet til hybridlederrollen. Det er ikke i alle tilfælde, at fagprofessionelle acceptere lederen – selv om vedkommende kommer fra egne rækker. Fagprofessionelle kan på trods af forståelse og indsigt i den faglige kerne udvise utilfredshed med lederen og afskærme lederen (Ferlie et al. 1996: 187). Klausen (2001: 219) taler om det omvendte beredskab, hvor »der er tale om kompetenceberedskab på medarbejderside og et mentalt beredskab på lederside, mens man kan argumentere for et manglende eller i al fald undertrykt mentalt beredskab på medarbejdersiden, hvad angår accept af ledelse, og et begrænset kompetenceberedskab på ledelsessiden«. Dette peger dels på betydningen af samspillet mellem ledelse og medarbejdere, og dels på vigtigheden af kompetence og accept hos de to parter. Mulighederne for succes for hybridlederrollen kan også afhænge af den ledelsesmæssige kontekst, som rolleindehaveren indgår i. Liff & Anderson (2013) peger på, at såkaldte »multiprofessional teams« kan skabe de nødvendige ledelsesmæssige forhold, så samarbejde mellem professionelle kan finde sted. I analysen af hybridledelse er det således væsentligt at inddrage organiseringen af ledelsesgruppen. 

Den fagprofessionelle, som påtager sig en lederrolle, står over for et muligt skifte i identitet (Spehar, Frich & Kjekshus 2015). Et skifte, der potentielt omfatter en transformation fra faglig identitet til en ledelsesmæssig identitet, og som kan opfattes som problematisk (Fulop 2012). Læger har generelt en meget stærk faglig identitet og et skifte til en anden identitet kan for denne gruppe kan være særligt udfordrende. Skiftet kan påvirke oplevelsen af tilfredshed og motivation ved bl.a. at påvirke lederens egen oplevelse af kompetence, autonomi og graden af tilhørsforhold (Gagné & Deci 2005). Også forskellige eller modsatrettede forventninger fra både lederen selv og medarbejderne kan resultere i rollekonflikt, der kan påvirker jobstilfredsheden (Rainey 2009: 302). Det vil således være interessant at undersøge mulige sammenhænge mellem ledende overlægers opfattelse af og identifikation med lederrolle og deres jobtilfredshed. Hybridlederen fastholder en del af den faglige identitet, og derfor vil skiftet i forhold til en faglig identitet ikke være så stor som skiftet til en generalistlederrolle. Samtidig vil lederen, som fastholder en vis faglig identitet, lettere opnå legitimitet og autoritet blandt personalet (Spehar, Frich & Kjekshus 2015). Ud fra teorierne er vores umiddelbare forventning derfor, at hybridlederen vil have en højere grad af tilfredshed med jobbet end generalist lederen. 

Udviklingen i forståelsen af koblingen mellem profession og ledelse har bevæget sig fra en opfattelse af de to som uforenlige størrelser til et mindre konfliktfyldt samspil, hvilket kommer til udtryk i begrebet om »hybridlederen«. I litteraturen har de ledende overlæger været beskrevet som faglige ledere (Jespersen 2005). I dette studie undersøges, hvordan de ledende overlæger identificerer sig som ledere i en den offentlige sektor anno 2013. Vi ser bl.a. på, hvad der kendetegner den ledende overlæges lederrolle, i hvilket omfang de forskellige ledertyper adskiller sig fra hinanden mht. prioritering af tid og arbejdsopgaver, hvorvidt hybridlederen oplever større jobstilfredshed sammenlignet med andre ledertyper, samt hvordan den ledende overlæge indplacerer sig i forhold til de eksisterende teorier om fagprofessionelle og ledelse. 

C. Beskrivelse af undersøgelse og datagrundlag 

Undersøgelsen bygger på svar indhentet fra et spørgeskema, der er udsendt til 255 ledende overlæger i Danmark. Respondenterne er udvalgt ud fra en antagelse om, at der kan være systematiske forskelle mellem overlæger, afhængig af hvilken region de arbejder i, om der er tale om et universitetseller regionssygehus, samt betydningen af størrelsen på hhv. sygehuset og egen afdeling. For at sikre repræsentativitet er sygehuse fra alle 5 regioner inkluderet i undersøgelsen. I hver region er der udvalgt et antal sygehuse, der afhængig af regionen omfatter både universitetssygehuse og regionssygehuse. I Region Midtjylland og Region Syddanmark er valgt 1 universitetssygehus og 2 regionale sygehuse af forskellig størrelse. I Region Nordjylland er der pga. regionens størrelse kun valgt 2 sygehuse, og i Region Sjælland, der ikke råder over et universitets sygehus, er regionale sygehuse valgt (Holbæk og Roskilde). I Region Hovedstaden er der flere sygehuse, der kan karakteriseres som universitetssygehus. Her er Herlev og Rigshospitalet valgt som universitetssygehuse og Hillerød som regionens regionale hospital. På hvert af de inkluderede sygehus er alle sygehusets ledende overlæger inviteret til at deltage. Dette giver en bredde i forhold til specialiseringsgrad og i forhold til forskelle, der måtte være på specialeniveau. På alle sygehuse, på nær Rigshospitalet, er den lægelige direktør kontaktet og har accepteret, at de ledende overlæger indgik i undersøgelsen. På Rigshospitalet er det de 7 centerchefer, der har givet accept. De ledende overlæger er identificeret på baggrund af hjemmesiden på det enkelte sygehus. E-mailadresser er fremskaffet ved hjælp af sygehusets officielle hjemmeside samt regionernes interne adressekartoteker. Alder på de ledende overlæger, der ikke har svaret, er fremskaffet via Sundhedsstyrelsens offentlige autorisationsregister. 

Spørgeskemaet er udsendt via programmet SurveyXact i løbet af maj 2013. Efter en uge blev der udsendt en rykker. Der blev kun udsendt rykker én gang. 

Spørgsmålene bygger dels på spørgsmål anvendt i undersøgelsen »Kommunal ledelse på det decentrale niveau« (Klausen et al. 2011). Andre spørgsmål lægger sig op af temaer berørt i de kvalitative undersøgelser af Peter Kragh Jespersen (Jespersen 2005). Jespersens undersøgelse er kvalitativ, og derfor har spørgsmålene fra hans undersøgelse ikke kunne implementeres direkte i nærværende undersøgelse. Derudover er der tilføjet ekstra spørgsmål med speciel relevans for ledende overlæger. I alt er der stillet 42 spørgsmål. Derudover er der anvendt 4 baggrundsspørgsmål: køn, sygehus, region, samt hvilket speciale man arbejder inden for. Spørgsmål, der ikke stammer fra undersøgelsen om de kommunale ledere, er testet blandt 18 ledende overlæger på Sygehus Lillebælt, som således har svaret på de spørgsmål 2 gange. Det endelige spørgeskema er pilottestet på to ledende overlæger samt en funktionsansvarlig overlæge og en ph.d.studerende reservelæge med erfaring i spørgeskemaer. 

I alt besvarede 185 ledende overlæger spørgeskemaet. Den samlede svarprocent var 72,5 pct. Der var ingen forskel på svarprocenten mellem universitetssygehusene og de regionale sygehuse (74,1 pct. vs. 70,5 pct., p = 0,26). Der var ingen forskel i alder eller kønsfordeling på respondenter og ikke-respondenter. Oversigt over samtlige inviterede og svarprocenten fordelt på region og sygehus fremgår af bilag 1. 

I analysen har vi sat fokus på forskellige ledertyper målt ud fra de ledende overlæges forståelse og angivelse af egen identitet. Vi bad dem besvare spørgsmålet: »Hvordan vil du vurdere din identitet som leder i forhold til din faglige identitet?«. 8,2 pct. svarede, at den faglige identitet var vigtigst, 27,9 pct. angav lederidentiteten som vigtigst, og 62,3 pct. svarede, at leder- og faglig identitet var lige vigtige. Forud for dette spørgsmål havde respondenten svaret på en lang række spørgsmål om holdninger til ledelse og konkrete handlinger som leder. På baggrund af svarene har vi fordelte respondenterne i 3 grupper. De, der angav faglig identitet som vigtigst, er kategoriseret som »faglige ledere«, de, som angav lederidentitet, er kategoriseret som »generalist ledere«, og de, som angav, at de to identiteter var lige vigtige, er kategoriseret som »hybridledere«. Opdelingen i 3 kategorier er baseret på respondenternes egen subjektive opfattelse af deres identitet som leder og bruges i analyserne til at karakteriserer typernes forskellige holdninger og handlinger. 

Undersøgelsen af de ledende overlæger og de efterfølgende analyser har en række begrænsninger. For det første er der tale om en tværsnitsundersøgelse, hvor det ikke er muligt at etablere kausale sammenhænge. Når vi eksempelvis taler om sammenhængen mellem ledelsesidentitet og jobtilfredshed, kan vi se, om de eventuelt samvarierer, men ikke hvorvidt kausaliteten går den ene eller den anden vej. For det andet er en del af analyserne i artiklen er baseret på udsagn fra samme spørgeskema. Der er således risiko for common sourcebias. For det tredje vil undersøgelsen kunne styrkes ved at supplere med andre datakilder. I spørgeskemaundersøgelser af denne type kan der være risiko for, at respondenter i højere grad svarer i overensstemmelse med sociale normer end deres egne holdninger. Ved at supplere med fx kvalitative interviews eller observationer vil det være muligt at afdække sådanne sammenhænge. Det er dog vores vurdering, at en »social desirebility bias« ikke udgør et stort problem i nærværende undersøgelse. 

D. Analyse af de ledende overlæger 

I analysen af de ledende overlæger er vi særligt interesseret i den gruppe, som i teoriafsnittet er beskrevet som hybridledere. Ud over en beskrivelse af kendetegn hos hybridlederen sammenligner vi denne ledertype med henholdsvis generalistlederen og den fagligt orienterede leder. Afslutningsvis analyserer vi forskelle i ledertypernes jobtilfredshed, og hvilke forhold der samvarierer med tilfredsheden. 

1. Grundlæggende kendetegn ved ledertyperne 

I tabel 1 er gengivet en række personlige kendetegn for de tre ledertyper. Det generelle billede er, at der ikke er forskel mellem de tre ledertyper i forhold til køn og alder. Det samme gør sig gældende i forhold til anciennitet som ledende overlæge. Som tidligere beskrevet har der de seneste år været en markant satsning på uddannelse af offentlige ledere. Det er derfor også interessant at se på, i hvilken udstrækning de ledende overlæger har gennemført lederuddannelser. Den mest almindelige lederuddannelse er i form af interne/eksterne, ikke-kompetencegivende lederuddannelser. Et eksempel på sådanne kurser er lægeforeningens egne kurser. Lederuddannelser på masterniveau vil være det naturlige niveau for en ledende overlæge. Her viser det sig, at der er signifikant flere generalistledere end hybridledere med en masteruddannelse (p=0,02), samtidig er ledende overlæger med en masteruddannelse signifikant yngre end ledende overlæger uden en master (median 54 år vs 57 år, p=0,05). Det peger på to forhold: For det første stemmer det med forventningen om, at en generel interesse for ledelsesfaget samvarierer med uddannelse i ledelse. For det andet tyder det på, at masteruddannelser i ledelse blandt ledende overlæger vinder udbredelse, da der er en overvægt af yngre læger, der har taget en masteruddannelse. 

2. Organisatoriske og jobmæssige forhold 

Vender vi os mod de organisatoriske forhold, så viser tabel 2, at ledende overlæger, der karakteriserede sig selv som faglige ledere, hyppigere er leder for færre medarbejdere sammenlignet med generalister og hybridledere (p=0,02). Samtidig viser det sig, at generalister signifikant hyppigere er ledere for en større afdeling (>200 medarbejdere) sammenlignet med hybridledere (p=0,02). Det tyder på, at der er en sammenhæng mellem afdelingens størrelse og ledertype. Afdelingernes speciale ser også ud til at hænge sammen med ledertype. Der er således signifikant flere kirurger blandt dem, der definerede sig som faglige, sammenliget med generalister og hybridledere (p=0,03). Det er godt 40 pct. af lederne på de medicinske afdelinger, der definerer sig som hybridledere, mod godt 20 pct. af de kirurgiske ledere. 

I tabel 2 er også angivet ledernes anvendelse af tid på klinisk arbejde, dvs. i hvilket omfang de fortsat er aktive i udøvelsen af deres speciale. Det er karakteristisk, at alle 3 grupper af ledere i et vist omfang stadig er involveret i klinisk arbejde. Fordelingen mellem de tre ledertyper er som forventet, hvor den faglige leder bruger mest tid på klinisk arbejde, generalistlederen mindst og hybridlederen midt i mellem. Imidlertid er det kun 55,6 pct. af de ledende overlæger, der er enige eller meget enige i, at de opretholder deres kliniske kompetencer via direkte patientrelateret arbejde (f.eks. stuegang, ambulatorie, operation eller lignende). Det fordeler sig med 73,3 pct. blandt de faglige ledere, 25,5 pct. af generalistlederne og 66,7 pct. af hybridlederne. Derimod er 83,3 pct. enige eller meget enige i, at de oprethol-der deres kliniske kompetencer ved at deltage i afdelingens konferencer, møder etc. Dette fordeler sig ligeligt mellem de 3 grupper. Kun 4,4 pct. angiver, at de ikke forsøger at opretholde deres kliniske kompetencer. Dette tyder på, at selv om de ledende overlæger i høj grad angiver fortsat at deltage i det kliniske arbejde, så er det primært de mere administrative eller strategiske områder, de deltager i. Det kunne tyde på, at deltagelsen i det kliniske arbejde er en mere eller mindre bevidst strategi i forhold til at opretholde legitimitet i lederrollen. Der kan dog også i et vist omfang være tale om, at deltagelsen i det kliniske arbejde sker som en form for brandslukning ved sygdom. På spørgsmålet om, hvorvidt den ledende overlæge ofte må deltage i klinisk arbejde, fordi der mangler personale, er 53,3 pct. af de faglige ledere, 13,7 pct. af generalistledere og 28,9 pct. af hybridlederne enige eller meget enige. Dette forhold kan potentielt være med til at påvirke jobtilfredsheden negativt. 

Som nævnt anføres det ofte, at det at være leder ikke har anseelse blandt fagprofessionelle. Imidlertid ser dette ikke ud til at være et stort problem blandt ledende overlæger. 62,2 pct. har anført, at de er uenige eller meget uenige i, at manglende påskønnelse fra medarbejderne er en barriere for effektiv udførelse af eget arbejde, mens 18,9 pct. er enige eller meget enige. Samtidig er 77,8 pct. enige eller meget enige i, at de valgte at blive ledende overlæge, fordi de var anerkendt for deres lægefaglighed. Dette er mere udtalt hos faglige ledere og hybridledere end hos generalistledere. 

Ud af de 180 ledende overlæger svarede 84,4 pct. ja til spørgsmålet om, hvorvidt de havde en sideordnet lederkollega. Af svarene fremgår det, at der på mange områder, efter den ledende overlæges opfattelse, er tale om reel delt ledelse. Af de 152, der har en sideordnet kolleager, angiver 92,8 pct., at de er enige eller meget enige om de overordnede værdier i afdelingen, 90,8 pct. angiver, at de har fælles budgetansvar, 88,8 pct. at de er enige om den faglige linje, og 82,9 pct., at de er hinandens sparringspartner. 64,5 pct. har fælles personaleledelse, mens 81,6 pct. angiver, at de er enige om personaleledelsen. 70,4 pct. mener, der er en ligelig magtfordeling mellem de to. Alt i alt peger det på, at samarbejdet med en sideordnet ledelseskollega i langt overvejende grad fungerer meget godt. 

I forhold til samarbejdet med sygehusledelsen svarer 77,8 pct., at de er enige eller helt enige i, at de har et godt samarbejde med sygehusledelsen. Kun 22,7 pct. er enige i, at de signaler og målsætninger, der gives af den overordnede ledelse, er modstridende eller uforenelige. Dette på trods af at 71,1 pct. er enige i, at der ofte gives nye opgaver, uden at de nødvendige ressourcer følger med. 

3. Tilfredshed og jobsituation 

I den efterfølgende del af analysen ser vi særligt på ledernes oplevelse af jobbet, og hvor tilfredse de er med jobbet. Vi har en forventning om, at lederidentiteten samvarierer med deres oplevelse af jobbet, og at hybridledere generelt er mere tilfredse end de andre ledertyper. Vi er særligt interesseret i forskelle og ligheder mellem hybridledere og generalistledere. Vi udelader i flere tilfælde gruppen af faglige ledere, da der er relativt få respondenter i denne gruppe. 

Vi har undersøgt, hvad de ledende overlæger i praksis bruger henholdsvis mest og mindst tid på, samt hvordan de ideelt mener, at prioriteterne burde være. Det siger noget om, hvordan de bruger deres tid, men forskellen mellem idealet (bør) og den faktiske tidsanvendelse (er) siger ligeledes noget om, hvor frustrationer og utilfredshed med lederjobbet kan have sit afsæt. 

Alle tre ledergrupper angiver, at de bruger mest tid på administration – se tabel 3. Generalisterne bruger mindst tid på faglig ledelse, mens strategisk ledelse er det, der i praksis fylder mindst for de faglige leder og hybridlederne. I forhold til opfattelsen af idealet angiver de faglige ledere, at man burde bruge mest faglig ledelse efterfulgt af strategisk ledelse. Både hybridlederne og generalisterne mener, at man bør bruge mest tid på strategisk ledelse. Hybridledere angiver som nr. to faglig ledelse, mens personaleledelse prioriteres som nr. to for generalisterne. På spørgsmålet om, hvad man ideelt burde bruge mindst tid på, angiver de faglige ledere og hybridlederne administrativ ledelse, mens generalisterne angiver faglig ledelse. 

For generalisterne er der overensstemmelse med, at de i praksis bruger mindst tid på faglig ledelse og også anser dette som ideelt. For grupperne under ét er der mismatch i forhold til, at de i praksis bruger mest tid på administration, men ideelt set mener, at de burde bruge mindst tid på det. 

Det er tydeligvis en vis forskel mellem ideal og realitet i tidsanvendelse. Det er ikke sådan, at hybridlederen har et bedre match mellem, hvad de ønsker, og hvad de reelt oplever. Det peger på, at det i praksis kan være svært at kombinere de forskellige hensyn – også for en hybridleder. 

Et andet aspekt knyttet til deres arbejde er den oplevede indflydelse på forhold vedrørende ledelse. Som det fremgår af tabel 4, er langt den største del af både generalistledere og hybridledere tilfredse eller meget tilfredse med graden af indflydelse på beslutninger vedrørende ledelse på deres afdelinger (forskellene er ikke-signifikante). Forventningen om, at hybridledelse hænger sammen med en større grad af indflydelse, ser ikke ud til at blive indfriet. 

Det sidste aspekt i analysen drejer sig om, hvilke faktorer der er relateret til jobtilfredshed. Er det sådan, at hybridlederne er mere tilfredse end generalistlederne, som beskrevet tidligere? 

I en regressionsanalyse har vi inddraget en række faktorer, der potentielt kan have betydning for de ledende overlægers samlede jobtilfredshed, herunder en række ramme- og ledelsesbetingelser. Regressionsmodellerne i tabel 5 inddrager karakteristika for lægen: Alder, køn, akademisk titel, formel lederuddannelse, antal år som ledende overlæge og antal timer brugt på klinisk arbejde. Derudover inddrages karakteristika om afdelingens størrelse målt i det samlede antal medarbejdere og antal læger i afdelingen. Endelige tilføjer Model 2 et indeks for et aggregeret mål for forskellen mellem de ledende lægers ideale og faktiske tidsforbrug på ledelsesopgaver, som er rapporteret i tabel 3. 

Jobtilfreds analyseres i en ordinal logistisk regressionsmodel (Long & Freese 2003), hvor tilfredshed er kodet som en ordinal variabel gående fra »Meget utilfreds« til »Meget tilfreds«. Ordinal logistiske regressionsmodeller tager højde for, at udfaldskategorierne er ordinal og ulige fordelt mellem kategorierne. Besvarelserne fordeler sig på følgende måde: 50 har svaret »Meget tilfreds«, 82 har svaret »Tilfreds«, 14 har svaret »Hverken tilfreds eller utilfreds«, og endelig har 6 svaret »Utilfreds«. Ingen har svaret »Meget utilfreds«. I analyserne slås besvarelserne »Hverken tilfreds eller utilfreds« og »Utilfreds« sammen til én kategori af statistiske hensyn, da der er for få respondenter i hver af de to udfaldskategorier. Der medtages kun læger, som har betegnet sig som generalisteller hydridledere, da der er for få respondenter i kategorien med faglig ledere til en statistisk analyse. 

Regressionsmodellens resultater skal forstås på følgende måde. En positiv koefficient i regressionsmodellerne betyder, at respondenterne kendetegnet ved den pågældende variabel har større sandsynlighed for at svare højere på den ordinale skala, dvs. i højere grad svarer »Meget tilfreds« i forhold til »Tilfreds«, eller i højere grad svarer »Tilfreds« i forhold til »Hverken tilfreds eller utilfreds«. En negativ koefficient betyder omvendt, at der er mindre sandsynlighed for, at respondenterne har svaret højt på tilfredshedsskalaen. En større koefficient betyder, at den pågældende variabel har større betydning end variable med en mindre koefficient. Regressionsmodellerne inddrager en fast sygehuseffekt, som tager højde for korrelationen i tilfredsheden for respondenterne inden for sygehusenhederne, såsom generelle ledelsesmæssige rammer og forudsætninger inden for det enkelte sygehus. Koefficienterne for de enkelte sygehuse rapporteres ikke, da de ikke som sådan har interesse eller kan fortolkes i denne artikel. 

Resultaterne i tabel 5 viser, at hybridledere ikke er mere eller mindre tilfredse end generalistledere. Stort set alle personlige og afdelingsspecifikke variable er også insignifikante. Det kan ikke udelukkes, at dette skyldes antallet af respondenter. Koefficienten for klinisk arbejde er signifikant og viser, at et stigende antal timer til klinisk arbejde generelt er mindre tilfredsstillende. Sammenhængen er dog ikke-lineær, da koefficienten for antal timer i anden er signifikant og positiv. 

E. Konklusion 

I ovenstående analyser har vi set på, hvem den ledende overlæge er, hvordan vedkommende ser sin egen identitet i spændingsfeltet mellem fagprofessionalisme og ledelse, hvordan der ageres i forhold til ledelsestype, og hvordan den ledende overlæge placerer sig i forhold til teorierne om fagprofessionelle ledere. 

I dele af professionslitteraturen er faglighed og ledelse blevet fremstillet som to modsætninger. Andre dele af litteraturen har peget på fremvæksten af en hybridleder, hvor det faglige og det ledelsesmæssige kombineres. 

Vores analyser har vist, at det er relevant at tale om en hydridleder, hvor der – baseret på ledernes egne tilkendegivelser – er en delt identitet mellem det ledelsesmæssige og det faglige. Baseret på litteraturen samt tidligere studier var forventningen, at en betragtelig del af de ledende overlæger ville identificere sig som faglig leder (Jespersen 2005). Imidlertid viste det sig kun at være et lille mindretal. Hovedparten af de ledende overlæger ser sig enten som generalistleder eller som hybridleder. Det tyder på, at udviklingen i den daglige praksis er foregået som en reaktion på eller tilpasning til de udefrakommende krav om øget ledelsesfokus. Dette understøttes af, at det især er de store afdelinger, hvor den ledende overlæge har en primær ledelsesidentitet (generalist), og hvor et stærkt ledelsesfokus har været vigtigt for at holde styr på både ressourceforbrug og kvalitet. At der er et øget ledelsesfokus hos den ledende overlæge, understøttes yderligere af, at direkte patientrelateret klinisk arbejde er mindre hyppigt, mens det er mere overordnede og strategiske kliniske aktiviteter som konferencer og møder, der dominerer i forhold til det kliniske engagement. 

Indførelsen af NPM havde som formål at få kontrol over de fagprofessionelle, tøjle deres autonomi og fjerne deres magtpositioner (Clarke & Newman 1997). Imidlertid har man i forbindelse med NPM-reformerne ikke opgivet den traditionelle afdelingsledelse med en ledende overlæge og en oversygeplejerske som daglige ledelse. Spørgsmålet er, om denne ledelsesstruktur giver den dekobling mellem den øverste ledelse og de fagprofessionelle, som man fra ledelses og politisk side frygter. Vores undersøgelse viser, at langt de fleste ledede overlæger har en sideordnet ledelseskollega, og at samarbejdet mellem dem overvejede fungerer godt. Konstruktionen giver en kollektivt baseret ledelse, hvor man undgår en magtkoncentration hos en fagprofession. Dertil kan føjes, at den lægefaglige karriere i forvejen har en stærkt hierarkisk tradition. De ledende overlæger er derfor vant til at agere i en hierarkisk kultur. Samtidig er de ledende overlægers egen vurdering, at de har et godt samarbejde med deres sygehusledelse. Der er således ikke noget i vores undersøgelse, som tyder på, at de ledende overlæger systematisk udøver dekobling mellem øverste ledelse og udførerleddet. 

På grund af det meget lille antal ledende overlæger, der identificerede sig som faglige ledere, har vi været interesserede i forskelle og ligheder mellem generalistlederen og hybridlederen. På mange faktorer er der få eller ingen forskelle mellem de to typer. På andre faktorer som uddannelse gælder det, at flere generalistledere har taget en masteruddannelse. Ligeledes er der en sammenhæng mellem ledertype og organisationsstørrelse. Generalistledere er signifikant hyppigere leder på en større afdeling end hybridlederen. Større afdelinger kræver formodentlig mere et generalistblik og giver i mindre grad mulighed for at udøve faglig ledelse. Vi har særligt set på tilfredsheden blandt lederne. Her peger analyserne på, at hybridledere ikke er mere tilfredse end generalistledere. Det er også tydeligt, at tilfredshed hænger sammen med flere forhold. Eksempelvis angiver næsten 1/3 af hybridlederne, at de ofte træder til i det kliniske arbejde, når der mangler personale. Grunden til, at de ledende overlæger på trods af deres lederfunktion vælger at deltage aktivt i klinikken, skal formentlig findes i fire forhold. For det første, at de derved kan opnå indsigt i praktiske problemstillinger knyttet til afdelingens funktioner. For det andet, at det giver dem mulighed for at vedligeholde deres faglige kompetencer. For det tredje, at det giver legitimitet hos det øvrige personale. En fjerde mulighed er »tvingende nødvendighed«, dvs. at den ledende overlæge dækker huller ved sygdom. Dette understreger det sårbare i hybridlederrollen. Hybridlederen kan agere både lægefagligt og som leder og ender måske derfor oftere end de to andre grupper mellem to stole. 

Som det fremgår, er en ledende overlæge oftest en mand med en gennemsnitsalder på 58 år. I forhold til kønssammensætningen må man forvente, at andelen af kvindelige ledende overlæger vil stige i løbet af de næste år. I forhold til ledelsesidentitet fordeler kvinder og mænd sig dog ens, ligesom der ikke er kønsforskel i forhold til hvem der har taget en masteruddannelse. Umiddelbart vil man derfor ikke forvente, at den igangværende ændring af kønsfordelingen blandt læger vil påvirke ledelsesadfærden blandt ledende overlæger. Såfremt der kommer til at ske en yderligere ledelsesprofessionalisering, kan man dog forvente, at gennemsnitsalderen vil falde, da de yngre ledende overlæger ser ud til at være mere tilbøjelige til at have taget en masteruddannelse. 

Vores data peger på, at myten om, at ledelse ikke anerkendes af de fagprofessionelle, ikke holder – i hvert fald når det gælder de ledende overlægers egen vurdering. Vi har i denne undersøgelse ikke spurgt medarbejderne om deres mening. Men dels er de ledende overlæger tilfredse med deres job, de oplever ikke manglende anerkendelse fra medarbejderne som en barriere i arbejdet, og de angiver, at de var anerkendte for deres lægefaglighed, før de blev ledende overlæger. Dette tyder på, at de har haft en stærk forankring i det lægelige miljø og føler sig anerkendte i deres nuværende rolle. 

Overordnet kan vi på baggrund af vores undersøgelse konkludere, at de ledende overlæger i højere grad end forventet opfatter sig som ledere, de vægter personaleledelse og strategi, og de agerer som hybridledere, hvilket vil sige midt i spændingsfeltet mellem fagprofessionelle og ledelse. 

Referencer 

Bendix, H., Digman, A., Jørgensen, P., & Pedersen, K.M. (2012). Hospitalsledelse. København: Gyldendal Public.

Borum, F., & Bentsen, E.Z. (1999). At skabe ledelse – Rigshospitalets import af centerstrukturen. In E.Z. bentsen, F. Borum, G. Erlingsdottir & K. Sahlin-Andersson (Eds), Når styringsambitioner møder praksis. København: Han- delshøjskolens Forlag.

Burau, V., & Andersen, L.B. (2014). Professions and Professionals: Capturing the Changing Role of Expertise Through Theoretical Triangulation. American Journal of Economics and Sociology, 73(1), 264-293. doi: 10.1111/ajes.12062

Burrage, M., Jarausch, K., & Siegrist, H. (1990). An Actor-Based Framework for the Study of Professions. In R. Torstendahl & M. Burrage (Eds), The Formation of Professions. London: Sage.

Byrkjeflot, H. (2011). Healthcare States and Medical Professions: The Challen- ges from NPM. In T. Christensen & P. Laegreid (Eds), The Ashgate Research Companion to New Public Management. Farnham, Surrey: Ashgate.

Dahler-Larsen, P., & Ejersbo, N. (2003). Djøfisering – myte eller realitet. Aarhus: Magtudredningen.

Ejersbo, N., & Greve, C. (2014). Modernisering af den offentlige sektor (3. ed.). København: Lindhart og Ringhoff.

Ferlie, E., Pettigrew, A., Ashburner, L., & Fitzgerald, L. (1996). The New Public Management in Action. Oxford: Oxford University Press.

Finansministeriet. (1994). Medarbejder i staten – ansvar og udvikling. Køben- havn: Finansministeriet. 

Freidson, E. (2001). Professionalism. The Third Logic. Cambridge: Polity Press. Fulop, L. (2012). Leadership, Clinician and a Thing Called »Hybridity«. Journal of Health Organization and Management, Vol. 26, Issue 5, pp. 578-604.

Gagné, M. & Deci, E.L. (2005). Self-determination Theory and Work Motivation. Journal of Organizational Behavior., Vol. 26, No. 4, pp. 331-362.

Høiby, N. (2000). Det danske sundhedsvæsens storhed og fald. København: Gyldendal.

Jespersen, P.K. (1999). Hvordan håndterer professionerne de nye styringsbetingelser? In Bentsen, E.Z., F. Borum, G. Erlingsdottir & K. Sahlin-Andersson (Eds), Når styringsambitioner møder praksis. København: Handelshøjskolens Forlag.

Jespersen, P.K. (2005). Mellem profession og management. København: Han- delshøjskolens Forlag.

Kirkpatrick, I., Dent, M., & Jespersen, P.K. (2011). The contested terrain of hos- pital management: Professional projects and healthcare reforms in Denmark. Current Sociology, 59(4), 489-506. doi: 10.1177/0011392111402718

Klausen, K.K. (2001). Skulle det være noget særligt? København: Børsens For- lag.

Klausen, K.K., Michelsen, J., & Nielsen, D. (2011). Den decentrale leder. En un- dersøgelse af vilkårene for ledelse i kommunernes decentrale serviceinstituti- oner. København: Lederne.

Kristiansen, M. (2011). Mål- og resultatstyring i praksis: en komparativ analyse af mål- og resultatstyring i Danmark, Sverige og Norge. København: Køben- havns Universitet, Institut for Statskundskab.

Liff, R., & Andersson, T. (2013). The Multi-professional Team as a Post NPM Control Regime. Can it Integrate Competing Control Regimes in Healthcare? Scandinavian Journal of Public Administration, 16(2), 45-67.

Long, L.S. & Freese, J. (2003). Regression Models for Categorical Variables Using Stata. Texas: Stata Corporation.

Pollitt, C., & Bouckaert, G. (2011). Public Management Reform (Third ed.). Ox- ford: Oxford University Press.

Rainey, H. (2009). Understanding and Managing Public Organizations. San Francisco: Jossey-Bass.

Roberts, J., & Dietrich, M. (1999). Conceptualizing Professionalism: Why Eco- nomics Needs Sociology. American Journal of Economics and Sociology, 58(4), 977-998. doi: 10.2307/3488017

Sehested, K. (1995). Professioner og offentlige strukturændringer. København: AKF-Forlaget.

Sehested, K. (1997). Professioner og strukturændringer. In N. Ejersbo (Ed.), Poli- tikere, ledere og professionelle i kommunerne. Odense: Odense Universitets- forlag.

Sehested, K. (2002). How New Public Management Reforms Challenge the Ro- les of Professionals. International Journal of Public Administration, 25(12), 1513-1537. doi: 10.1081/pad-120014259

Sehested, K., & Ejersbo, N. (1998). Fra sammenkobling til dekobling af ledelse og profession i den kommunale forvaltning. Nordisk Administrativt Tids- skrift, 79(4), 414-428.

Sommervold, W. (1997). Ledelse i sykeplien – en strategi for profesjonalisering. In H. byrkjeflot (Ed.), Fra styring til ledelse. Bergen: Fagbokforlaget.

Spehar, I., Frich, J.C. & Kjekshus, L.E. (2015). Professional Identity and Role Transition in Clinical Managers. Journal of Health Organization and Mana- gement, Vol. 29, Issue 3, pp. 353-366.

Sundhedsstyrelsen. (2013). De syv lægeroller. København: Sundhedsstyrelsen.