En borger med senhjerneskade har ofte et langvarigt forløb, strækkende sig over flere år og der er ofte mange komplekse problemstillinger, der involverer mange fagpersoner - også på tværs af sektorer.
Denne praksishistorie beskriver nogle af de dilemmaer, der er i et forløb med samarbejde på tværs af sektorer for at imødekomme borgerens målsætning.
Beskrivelse af aktivitet og forløb m.v.
En ung mand – Mikkel Hansen (MH) - bliver i starten af oktober 2007 kørt ned at en flugtbilist.
Han er studerende på en ungdomsuddannelse og er på vej i skole denne morgen. Bilisten er spirituspåvirket og stopper ikke op for at se, om der var sket noget.
MH ligger ca. 15 min. og han er bevidstløs. Han indlægges på intensivafdelingen Odense universitetshospital . Ved indlæggelsen viste traumeundersøgelsen, at han havde mindre kontusionsblødning i venstre frontallap og åbent lårbensbrud. Efter ca. 1 måneds indlæggelse
overflyttes han til Neurocenter Hammel. Ved indlæggelsen i Hammel er han de første 6 uger motorisk urolig og har kortvarigt været psykotisk med hallucinationer.
Efterfølgende har han ingen erindring om indlæggelsen på Odense Universitetshospital og heller ikke de første 6 uger på Hammel Neurocenter.
I løbet af januar indkaldes til et møde vedrørende fremtiden og der fremsendes en tværfaglig status, der beskriver fremskridtene under indlæggelsen.
Mødet finder sted midt i februar, hvor MH deltager sammen med sine forældre. Den tværfaglige status beskriver de kognitive udfald med bl.a. nedsat oversigt, planlægning og indsigt og han frembyder tegn på frontal skade. Han har ingen motoriske udfald, dog trækker han på det venstre ben pga. det komplicerede brud.
MH ønsker sig udskrevet fra Hammel Neurocenter og ønsker ikke et fase 3 ophold til unge senhjerneskadede, men vil hjem til familien og vennerne. Forældrene og søskende har hele tiden været der for ham og støttet ham i udviklingen. Han bliver udskrevet umiddelbart efter mødet.
MH starter træning i kommunen og følges af kommunens hjerneskadeteam efterfølgende.
Hans mål for rehabiliteringen er at starte på ungdomsuddannelsen efter sommerferien.
Selvom han ikke har de store fysiske udfald efter hjerneskaden, modtager han både fysisk og kognitiv træning i starten. Han følges nøje af ergoterapeuten og der ses en stor udvikling efter han er kommet hjem i de vante omgivelser.
For at efterkomme hans målsætning, laves der fremadrettet handleplan, der går ud på at få en nærmere udredning via en neuropsykologisk undersøgelse, med henblik på det videre skoleforløb. Denne udføres i maj 2008 og umiddelbart derefter etableres et møde med studievejlederen på uddannelsen. Dette er for at finde frem til, om han vil kunne magte det, samt at finde frem til hvilke muligheder, der er for at hjælpe ham på vej. Ved mødet deltog MH sammen med sine forældre, studievejlederen, den kommunale trænende ergoterapeut og
forløbskoordinator på senhjerneskadeområdet.
Den neuropsykologiske undersøgelse (NPU) viste, at han har ”et kompromitteret kognitivt beredskab hvad angår evnen til at indlære og fastholde mere ustruktureret sproglig information i hukommelsen”. Der anbefales brug af hukommelseshjælpemidler som en båndoptager til at fastholde information fra tavleundervisningen, samt støtte til lektielæsning. Studievejlederen søger via SU om IT-rygsæk med bl.a. båndoptager, støttetimer til en mentorordning, samt mulighed for ekstra undervisning ved en underviser. Dette bliver bevilget.
Der aftales fremadrettet mødestruktur og der informeres om, hvad det vil sige at have en hjerneskade som den MH har. På baggrund af NPU’en kan han have svært ved gruppearbejde pga. den manglende struktur og underviserne bedes være opmærksomme på det. Ligeledes anbefales de at starte med et ugentligt møde med drøftelse af eventuelle problemstillinger. Det har vist sig vigtigt at pointere dette, da han ikke selv vil være i stand til at sige til, hvis der opstår problemstillinger.
Der aftales faste opfølgningsmøder efter sommerferien – ca. 1½ måned efter start og efterfølgende hver 2.- 3. måned.
Betydning
Disse møder har været meget givtige i forhold til at skabe det bedste læringsmiljø for ham med den konkrete hjerneskade han har. Ved første møde efter skolestart blev studievejlederen klar over hjerneskaden og kunne se, hvor hendes indsats skulle være. Kommunens ergoterapeut og forløbskoordinator har indgående kendskab til hjerneskade og
studievejlederen har indgående kendskab til, hvad der kræves af studiet. Sammen har det bevirket, at han har klaret skolegangen rigtig godt. Der har været afholdt 4 møder i det første skoleår indtil foråret, hvor der ikke var behov for flere møder.
Han klarer nu studiet uden hjælp og hjælpemidler på lige fod med sine kammerater.
Fremmende/hæmmende faktorer
Fremmende faktorer i denne praksishistorie har været, at uddannelsesstedet var interesseret i at indgå et samarbejde med kommunen. Det har betydet, at vi har kunnet målrette rehabiliteringsforløbet inden skolestart.
Fremmende faktorer har også været at der i kommunen er et hjerneskadeteam, der har et godt fagligt grundlag for at træffe beslutninger, der er afgørende for hvad der skal til at foranstaltninger
i de enkelte forløb.
I forhold til hvordan situationen havde været for MH, hvis kommunen ikke havde et tilbud om
rehabilitering til senhjerneskadede, ville der ikke umiddelbart være kontakt til uddannelsesstedet og han ville i højere grad være overladt til selv at finde udveje.
De kognitive udfald, som NPU’en beskriver har han således været i stand til at forholde sig til og det viste sig, at han arbejdede selv meget målrettet med at få et bedre overblik, så han faktisk er endt med at være tovholder i de grupper, han har været i.
Temaer
Udfordringen for det kommunale forløb har været at få lavet de rette undersøgelser på det rette tid i forhold til de samarbejdspartnere, der er i dette forløb, samt at give den viden vi har i kommunen videre til uddannelsesstedet, så de har kunnet iværksætte den rette støtte i
ungdomsuddannelsen. Det har bl.a. betydet, at opfølgningen på træningsområdet blev flyttet fra kommunen til ungdomsuddannelsen, hvor vi således har kunnet give sparring til mødestrukturen og fastholdelse af aftalte møder.
Praksishistorie nr. 13
Institution / Organisation: Tønder Kommune, Neurorehabilitering
Kontaktperson: Karen Lund, forløbskoordinator
Kilde: Praksishistorie 13 i "Rehabilitering i Danmark 2010
- beskrevet gennem praksishistorier",Rehabiliteringsforum Danmark
November 2010
