Hvad skal vi med privathospitaler i Danmark?

En klassisk myte er, at privathospitalerne kun behandler de ”nemme” patienter, at de opererer alt for mange patienter uden behov for operation, og at de har alt for lukrative økonomiske forhold. 

Man tager kun de nemme patienter

Det er korrekt, at patienter med mange og alvorlige konkurrerende sygdomme typisk ikke tilbydes operation på et privathospital. Årsagen til dette er, at et lille privathospital ikke kan håndtere alvorlige komplikationer, som kræver hjælp fra specialer, man ikke har til rådighed, eller f.eks. behandling på intensiv afdeling. Derfor sendes patienter, hvor man vurderer, at der er øget risiko for alvorlige komplikationer tilbage til det offentlige sygehus, hvor man vil kunne behandle alvorlige komplikationer.

Det er derfor en manøvre, som er til patientens bedste. De private hospitaler i Danmark har ikke en størrelse, hvor man kan have mange specialer og mulighed for behandling på en intensiv afdeling. Det er ikke ligesom i USA, hvor de fleste større sygehuse drives som privathospitaler, og derved har alle specialerne og ekspertisen til rådighed døgnet rundt. Dette ville kræve en markant større privat sektor i Danmark, og det er ikke et realistisk scenarie foreløbig. Derfor skal man ikke behandle disse høj-risiko-patienter på privathospitaler i Danmark med den nuværende organisering.

Skrider operationsindikationen?

Der har flere gange i medierne været historier om, at der måske udføres for mange operationer indenfor det ortopædkirurgiske område, men det har faktisk drejet sig om de offentlige sygehuse. Årsagen har været DRG-systemet med de årlige krav om 2% øget produktion. Jeg skal ikke gøre mig til dommer om dette er korrekt, altså om der er opereret for mange patienter, men faktum er, at problemstillingen ikke entydigt handler om de private sygehuse.

For mit eget speciales vedkommende (mave-tarm-kirurgi) kan jeg slet ikke genkende scenariet med for mange operationer, hverken offentligt eller privat. Vi fraråder rimelig ofte patienter at blive opereret, da der ved alle operationer er risiko for komplikationer. Derfor skal beslutning om operation aldrig være drevet af økonomiske incitamenter, men udelukkende handle om patientens gener og gevinst ved at blive opereret.

Privathospitalernes indtægter og udgifter

Man hører tit, at privathospitalerne skulle have færre omkostninger end de offentlige. Dette er både rigtigt og forkert. Privathospitalerne har udgifter til investeringer og afskrivninger, hvilket i det offentlige typisk dækkes af andre midler end driftsbudgettet, dvs. det offentlige sygehus har bygningsmasse og midler til større investeringer og udstyr fra andre kilder end det almindelige driftsbudget fra regionerne. På privathospitaler skal disse områder imidlertid dækkes gennem de almindelige driftsindtægter.

Privathospitalerne betaler endvidere moms af samtlige indkøb. Dette er egentlig ret underligt, idet lægelige ydelser normalt ikke er momsbelagte. Det er derfor underligt, at et offentligt hospital kan indkøbe f.eks. en kirurgisk nål og tråd uden at betale moms, mens et privathospital skal betale moms, når man indkøber den samme sutur. Dette må være et levn eller forglemmelse i folketinget, at man ikke har ensrettet forholdene mellem offentlige og private hospitaler vedrørende moms. Hermed en opfordring! Privathospitalerne betaler endvidere lønsumsafgift, hvilket ikke erlægges af de offentlige hospitaler.

De offentlige har udgifter til forskning, uddannelse og ikke mindst akutmodtagelserne. Det tidligere indenrigs- og sundhedsministerium har beregnet disse udgifter til ca. 15-25% af DRG-taksten. Ministeriet har endvidere beregnet udgifterne til investeringer, afskrivninger, moms og lønsumsafgift på privathospitalerne til ca. 13% af DRG-taksten, og hertil kommer udgifter til akkreditering, som nu kun foretages på privathospitaler og ikke længere på de offentlige sygehuse. Akkrediteringsomkostning for et lille privathospital kan snildt løbe op i 300-400.000 kroner og betydelige større beløb for de store privathospitaler. Udover dette er privathospitalerne pålagt en lovpligtig patientforsikring, og dette skal også dækkes af de løbende driftsindtægter fra patientbehandlingen. I offentligt regi er patienterne dækket af den offentlige patientforsikring, og det er derfor ikke en løbende driftsudgift for de offentlige sygehuse.

Privathospitalerne har indtægter fra selvbetalere, forsikringspatienter og fra patienter henvist fra det offentlige hospitalssystem. Private betaler typisk en takst som ligger tæt på DRG-taksten. Forsikringsselskabernes takster forhandles individuelt mellem det enkelte forsikringsselskab og det pågældende privathospital, og ofte er taksterne betydeligt under DRG-niveau. Der er dog stor variation indenfor dette område. Patienter fra det offentlige system kan blive behandlet på et privathospital i forskellige takstniveauer. Hvis det drejer sig om 30-dages ventetidsgaranti, hvor patienten kan viderehenvise sig til et privathospital, vil taksten typisk ligge på nogenlunde niveau med DRG-taksten. Hvis det imidlertid drejer sig om udbud, hvor det offentlige udbyder xx antal behandlinger, og privathospitalerne således kan byde ind på det, vil taksten typisk lande på i størrelsesordenen halvdelen af DRG-taksten, men igen med stor variation for de forskellige områder.   

Hvor stort skal det private hospitalsvæsen være?

Det private hospitalsvæsen i Danmark udgør kun i størrelsesordenen ca. 1% af den samlede DRG-produktion i landet. Al snak om at de private udkonkurrerer det offentlige er derfor irrelevant og helt forvrænget. Problemstillingen er imidlertid særdeles relevant, og der er flere aspekter, som må inddrages.

Det er tydeligt, at nogle behandlinger foretages billigere (og måske undertiden bedre?) i privat regi sammenlignet med det offentlige hospitalsvæsen. Det er typisk behandlinger, som kan organiseres nærmest på samlebåndsmanér og udført med høj ekspertise. Man kan således sagtens lægge f.eks. operation for grå stær, urologi for godartede sygdomme, operation for lyskebrok, samt screeningsopgaver som f.eks. screening for brystkræft, livmoderhalskræft og tarmkræft ud i privat regi og derved få en høj produktion til en lav samlet udgift for det offentlige sundhedsvæsen. Årsagen til at udgiften bliver lavere er, at man ved disse planlagte udbud af behandlinger typisk kan aftale en behandlingspris, som ligger i størrelsesordenen måske halvdelen af DRG-taksten. Der vil derfor være en betydelig besparelse ved at lægge en række behandlinger ud til privat regi.

Der er imidlertid et meget væsentligt problem, som skal tages hånd om, og det er uddannelsen. Hvis man lægger store mængder eller alle operationer af en vis type ud i privat regi, hvor de typisk udføres af en enkelt speciallæge på det pågældende privathospital, så lider uddannelsen af de fremtidige kirurger. Det er derfor meget vigtigt, at man i disse udbud kræver en uddannelsesfunktion, så man fra de offentlige sygehuse kan sende uddannelseslæger ud til de private enheder for at få lært procedurerne. Det vil selvfølgelig være en forhandling, hvor taksten så skal ligge, men det vil være en stor fejl at sende store mængder behandlinger ud i privat regi uden at inddrage uddannelsen.

Hvor skal niveauet så optimalt ligge på privat versus offentlig? Som nævnt er det p.t. kun omkring 1% af DRG-produktionen, som ligger i privat regi, og dette niveau kan givetvis øges. I Frankrig, som har et af verdens mest effektive sundhedssystemer, er niveauet på ca. 30% i privat regi, men det er umuligt at udtale sig sikkert om et optimalt niveau for Danmark. Vi kunne dog starte med at udbyde enkelte egnede behandlinger og derved spare penge i det offentlige regi, samtidig sikre uddannelsen, og samtidig sikre stor patienttilfredshed, idet patienterne vil blive behandlet uden nævneværdig ventetid og på højt fagligt niveau.

Danmark er ikke modent til, at vores privathospitaler fylder lige så meget som i Frankrig. Det vil være en mange-årig proces, men de nuværende 1% er nok mere udtryk for berøringsangst end et køligt økonomisk og kvalitetsmæssigt overblik fra beslutningstagerne.