Vi har sammenlignet offentlige og private plejecentre – her er de små forskelle

Skiftende danske regeringer og Folketinget har gennem de seneste årtier gennemført en række lovændringer, som har haft til formål at give borgerne et bredere valg mellem offentlige og private leverandører af velfærdsydelser. Under Nyrup-regeringerne i 1990’erne blev der indført frit valg på sygehusbehandlinger, og under Fogh-regeringen indførtes i 2002 det udvidede frie sygehusvalg, som giver patienter med mere end to måneders ventetid ret til behandling på et privat sygehus.

Allerede året efter, dvs. i 2003, gav ny statslig lovgivning ældre borgere i landets kommuner et retskrav på at kunne vælge mellem den kommunale leverandør og mindst ét privat alternativ til levering af hjemmepleje og madservice. I 00’erne fulgte yderligere en række lovændringer på daginstitutionsområdet, som åbnede op for, at private daginstitutioner nu kan etablere sig og udbyde pladser i konkurrence med kommunale børnehaver og vuggestuer. 

LÆS OGSÅ DI's kommentar til rapporten

Som vi gennemgår i denne kronik, er der også på plejehjemsområdet i dag mulighed for at vælge en privat leverandør, ikke mindst efter at Friplejeboligloven blev vedtaget i 2007. Og senest er tilskuddet til private grundskoler og friskoler blevet hævet på finansloven, således at private alternativer til folkeskolen i dag modtager et større offentligt tilskud end det tidligere var tilfældet.    Disse lovændringer har haft et politisk sigte om at udfordre velfærdsstatens monopol på levering af velfærdsydelser til borgerne i Danmark og dermed skabe et fundament for mere markedsbaserede og profitskabende velfærdsløsninger.   Formålet har været at udvikle kvaliteten og sikre effektivitet ved, at forskellige leverandører konkurrerer, men også at indføre elementer af forbrugerisme ved at give borgerne større indflydelse på, hvem der løser velfærdsopgaver og hvordan de gør det. På det konkurrenceudsatte velfærdsmarked har borgerne mulighed for at kunne vælge mellem forskellige offentlige og private markedsbaserede alternativer. Borgerne kan med andre ord stemme med fødderne, og er man ikke tilfreds med det offentlige tilbud, kan man vælge et privat alternativ i stedet. 

Når vi de seneste år har set en udvikling, hvor gradvist flere velfærdsopgaver løses af private markedsbaserede aktører, er det relevant at spørge sig, hvad de private leverandører tilbyder borgeren? 

  Flere private velfærdsaktører på plejeboligområdet Statistikken viser, at politikernes målsætning om flere private alternativer på plejeboligområdet er lykkedes med Friplejeloven. Der er i dag cirka 75 godkendte friplejehjem i Danmark og antallet af friplejeboligpladser er steget fra 242 i 2009 til omkring 2.400 pladser i dag.    LÆS OGSÅ: Organisationer enige. Konkurrence er godt   Desuden har det politiske fokus på at øge konkurrenceudsættelsen på plejehjemsområdet manifesteret sig i, at knapt 15 plejecentre i dag er udliciteret på det private velfærdsmarked. Nogle af disse plejehjem drives i dag af danske aktører, mens andre plejehjem er blevet udliciteret til udenlandske velfærdsfirmaer, som ligeledes opererer i fx Sverige.   Ser vi samlet set på andelen af offentlige og forskellige former for private non- og for-profit plejecentre, er det dog stadigvæk sådan, at omkring 85 procent af plejehjem og plejeboliger i Danmark er offentlige, mens de selvejende plejecentre udgør 9 procent, og cirka 6 procent enten er friplejehjem eller udliciterede plejehjem.   Spørgsmålet er så om valget af plejehjem har betydning for kvaliteten af den pleje, den ældre borger modtager, og om der er systematiske forskelle i kvaliteten på offentlige og private plejehjem?   Sammenligning af offentlig og privat kvalitet For at besvare disse centrale spørgsmål har et hold af forskere fra KORA, RUC og KU gennemført et forskningsprojekt, som systematisk sammenligner kvaliteten på offentlige og private plejecentre i Danmark.    Vi har i en spørgeskemaundersøgelse bedt lederne af plejecentrene forholde sig til en række spørgsmål omkring forholdene på plejecentrene, herunder antal medarbejdere, medarbejdernes kvalifikationer og ansættelsesforhold, medarbejderudskiftning, beboerfaciliteter, beboernes mulighed for at medvirke til at udforme pleje- og medicinplan, madalternativer og muligheden for at få mad sent om aftenen og om natten. Samtidig har vi benyttet standardiserede data fra Embedslægens tilsyn med plejecentrene. Tilsynene gennemføres minimum hvert andet år på alle landets plejecentre af en udefrakommende tilsynsførende, og der indgår oplysninger om en række kvalitetsforhold, herunder skriftlige instrukser på plejecentrene, arbejdsgange omkring journalføring, medicinhåndtering og patientrettigheder.

Denne undersøgelse er dermed den hidtil største af sin art og giver mulighed for at sammenligne og vurdere kvalitet og kvalitetsforskelle på tværs af offentlige, selvejende, friplejehjem og udliciterede plejehjem, og med anvendelse af både selvrapporteret spørgeskemadata og tilsynsdata. 

  Hvad er kvalitet? Men hvordan kan man overhovedet indfange og beskrive kvalitet på et komplekst område som ældreområdet? Her læner vi os kraftigt op ad den førende måde at forstå kvalitet på, som hhv. strukturel, processuel og outcome-orienteret kvalitet.   Kvalitet handler derved om, hvad man putter ind (struktur) som personale, fysiske rammer og organisatoriske karakteristika og udgøres i denne undersøgelse af forhold om fx personalenormering, ansættelsesforhold og kompetencer, antallet af frivillige og ledere per medarbejder, til om der er adgang til private madlavningsfaciliteter for beboeren og dennes familie.    Kvalitet handler også om, hvad man gør med dette input (proces) og derved om de aktiviteter, der udgør plejen og øvrige aktiviteter på et plejecenter, fx om der er en fast kontaktperson for beboeren, om der er madlavning på stedet, retningslinjer for forebyggelse, inddragelse af beboeren, og herunder om der udføres tilfredshedsundersøgelser.    Endelig er kvalitet også et spørgsmål om, hvad der kommer ud (outcome) og handler derved også om resultaterne eller effekterne af plejen, som i denne undersøgelse opgøres fx ved at se på faldulykker, tryksår, frakturer og på medicinforbrug herunder smertelindring. Outcome-kvalitet er dog notorisk svært at vurdere, fordi den kan være svær at adskille fra den oprindelige beboersammensætning eller plejetyngde.    Kvalitet på offentlige plejecentre, selvejende og øvrige private plejecentre Vi finder overordnet set et fravær af markante forskelle i kvaliteten. Dette hænger sandsynligvis sammen med, at der på trods af forskellige ejerskabsformer er en betydelig offentlig regulering af hele området, uanset om plejecentret er et offentligt, selvejende, friplejebolig eller konkurrenceudsat plejecenter. Gennemgangen viser dog, at der er nogle forskelle i forhold til ejerskab inden for henholdsvis strukturel, processuel og outcome-baseret kvalitet.   De offentlige plejecentre vurderes i embedslægens tilsyn, og med udgangspunkt i beboernes journaler, til at have godt styr på procedurer for patientsikkerhed, medicinhåndtering mv. Samtidig kan vi se, at der på offentlige plejecentre er en større andel af medarbejdere, der har fast ansættelse.    Alle de tre former for private plejecentre, hhv. de selvejende, friplejeboliger og udliciterede plejecentre afrapporterer til gengæld højt på andre processuelle faktorer. På de private plejehjem tilberedes maden eksempelvis langt oftere på stedet i forhold til hos offentlige plejecentre. Samtidig ses indikationer på, at især friplejehjem og udliciterede plejecentre afrapporterer at have en højere kvalitet end offentlige plejecentre, når man måler på ulykkesfrekvensen blandt beboerne.   Hvor fører disse resultater hen? Resultaterne bekræfter tidligere internationale sammenligninger af kvaliteten på offentlige og private plejehjem. Svenske undersøgelser har således også vist, at offentlige plejecentre ligger højere i forhold til strukturelle forhold - såsom personalenormering og stabile ansættelsesforhold - mens private non- og for-profit plejecentre ligger særligt højt i forhold til procesmæssige forhold såsom involvering af borgerne i formuleringen af egen omsorgsplan, længde mellem aftensmåltid og morgenmåltid og valgmuligheder ved måltider. 

De private synes altså at være mere brugerorienterede end de offentlige plejecentre. De har mere fokus på den enkelte borger og vedkommendes personlige behov. På den anden side er de offentlige plejecentre førende på eksempelvis håndtering af medicin og sikkerhed for patienterne. Samtidig har de offentlige plejecentre har også flere fastansatte medarbejdere og det giver en større kontinuitet og dermed også muligheder for et større personligt kendskab til borgeren. 

Samlet tyder de nye indsigter altså på, at der er nogle forskelle i kvaliteten af den service, som borgeren modtager, afhængig af om man vælger en offentlig eller privat leverandør. Der er i hovedsagen tale om små men dog væsentlige forskelle, som understreger, at der i dag udbydes forskellige varer på et mere konkurrenceudsat velfærdsmarked.    Denne viden kan bruges i debatten om, hvad vi som samfund får ud af at privatisere og udlicitere. Regeringen vil, ifølge regeringsgrundlaget, udbrede frit valg mellem offentlige og private velfærdsleverandører for at skabe højere kvalitet. Det tyder vores undersøgelse ikke på vil være tilfældet på plejecenterområdet, for kvaliteten er overordnet set ikke bedre hos de private. Der kan være andre gode grunde til at øge det frie valg, fx ønsket om en større mangfoldighed på området, men der er grund til at være sundt skeptisk i forhold til argumentet om, at det vil skabe en bedre kvalitet.